一、委托機(jī)構(gòu)提供：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)，委托事項(xiàng)只能寫(xiě)是否構(gòu)成醫(yī)療事故。

二、患方提供：

1.鑒定申請(qǐng)書(shū)（一式7份）

2.就診病歷資料：住院病歷復(fù)印件、門(mén)診病歷、影像資料（一式7份）

3.如系委托他人代理，需提交委托書(shū)，受托人、委托人身份證復(fù)印件；

4.如患者死亡進(jìn)行尸檢的，要提供尸檢報(bào)告（一式7份）

三、醫(yī)方提供：

1.答辯書(shū)（一式7份）

2.住院病歷原件

3.住院病歷原件（一式7份）

4.由院方保存的門(mén)診病歷及影像資料（一式7份）

5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件

6.當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證件復(fù)印件

書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)

要求按以下三部分書(shū)寫(xiě)：

一、申請(qǐng)人基本情況：姓名、性別、出生年月、工作單位、住址、身份證號(hào)碼、郵編、電話（手機(jī)、固話）;

二、患者就診事實(shí)經(jīng)過(guò)：重點(diǎn)將患者在就診過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違法、違規(guī)行為，按照事情經(jīng)過(guò)順序如實(shí)陳述；

三、爭(zhēng)議要點(diǎn)：根據(jù)患者就診事實(shí)經(jīng)過(guò)，簡(jiǎn)明扼要地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違法、違規(guī)行為總結(jié)出幾條。

注：①、患者如是年滿18周歲，具有完全民事行為能力的人，申請(qǐng)人應(yīng)為本人；

②、患者年幼或不具備完全民事行為能力，申請(qǐng)人應(yīng)為《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行＜中華人民共和國(guó)民法通則＞若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》第十二條規(guī)定的近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定答辯書(shū)

要求按以下四部分內(nèi)容書(shū)寫(xiě)：

一、答辯醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況：機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、醫(yī)院等級(jí)、單位地址、郵編、法人姓名、代理（聯(lián)系）人姓名、性別、職務(wù)、身份證號(hào)碼、電話（手機(jī)、固話）;

二、簡(jiǎn)要陳述患者就診過(guò)程；

三、圍繞患方爭(zhēng)議要點(diǎn)進(jìn)行答辯；

四、簡(jiǎn)明扼要地對(duì)答辯內(nèi)容（即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員診療行為）進(jìn)行總結(jié)。

延安市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室

2023年9月8日

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