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病歷書寫：病情分析與處理全攻略

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年06月11日 02:17

病歷書寫：病情分析與處理全攻略
在病歷書寫中，對病情的分析與處理是至關(guān)重要的。以下是幾個典型病例的分析與處理步驟，供大家參考。
胃腸鏡檢查結(jié)果分析
患者反復(fù)上腹部脹痛，大便不成形，每日2次。為排除胃腸道病變，進(jìn)行了胃腸鏡檢查。結(jié)合檢查結(jié)果和病理結(jié)果，修正診斷為結(jié)腸多發(fā)息肉和直腸多發(fā)息肉，并補(bǔ)充診斷為慢性胃炎。
結(jié)直腸息肉的處理
對于結(jié)直腸息肉，已行EMR+APC術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予護(hù)胃、止血、補(bǔ)液和調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥治療。
高鈣血癥的處理
急診離子檢查提示高鈣血癥。補(bǔ)充診斷后，停用骨化三醇軟膠囊，并擇期復(fù)查電解質(zhì)。復(fù)查結(jié)果顯示鈣已降至正常。
凝血功能異常的處理 ?
患者有房顫、風(fēng)濕性心臟病及主動脈瓣二尖瓣換瓣術(shù)后，長期服用華法林抗凝。凝血四項(xiàng)提示凝血時間延長，請心內(nèi)科會診協(xié)助治療，并注意追蹤會診結(jié)果。
頭暈癥狀的處理 ?
患者頭暈，給予倍他司汀改善循環(huán)和氫溴酸加蘭他敏注射液營養(yǎng)神經(jīng)治療。癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，繼續(xù)當(dāng)前治療方案，并注意觀察病情變化。耳石癥誘發(fā)手法操作結(jié)果為陰性，暫不考慮良性位置性陣發(fā)性眩暈。
咳嗽癥狀的處理
患者痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌，經(jīng)過抗感染治療方案后，咳嗽咳痰較前減少。左肺未聞及濕啰音，繼續(xù)當(dāng)前方案，并注意動態(tài)復(fù)查炎癥指標(biāo)。復(fù)查炎癥指標(biāo)均正常后，評估病情并注意觀察變化。

在病歷書寫中，對病情的分析與處理需要細(xì)致入微，確?；颊叩玫郊皶r、準(zhǔn)確的治療。希望這些案例能為大家提供一些參考和啟示。