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康復(fù)病例書寫全攻略

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年06月10日 09:47

康復(fù)病例書寫全攻略
康復(fù)病例書寫規(guī)范要點(diǎn)

一、基礎(chǔ)信息
姓名、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間及方式（步行/輪椅）
主訴聚焦功能障礙（例：腦梗后左側(cè)偏癱2月余）
現(xiàn)病史追溯病程發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)及康復(fù)效果演變

二、現(xiàn)病史與功能障礙
腦卒中：病程節(jié)點(diǎn)（發(fā)病10天嗜睡改善→2周下肢抬離床面）
脊髓損傷：記錄ASIA評(píng)分、骶部感覺(jué)及膀胱功能
骨折：受傷機(jī)制、手術(shù)方式與關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)值
兒童康復(fù)：補(bǔ)充出生史（孕32周早產(chǎn)/Apgar評(píng)分）及發(fā)育里程碑

三、體格檢查與?？圃u(píng)估
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌力分級(jí)（0-5級(jí)）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度實(shí)測(cè)值
神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺(jué)、洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果
心肺耐受：呼吸模式、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)
初期評(píng)定含F(xiàn)uglMeyer量表、改良Barthel指數(shù)、SDS/SAS量表評(píng)分

四、診斷與治療計(jì)劃
診斷格式：原發(fā)?。X梗死恢復(fù)期）+功能障礙（偏癱）
康復(fù)目標(biāo)：
短期（1-2周）：關(guān)節(jié)活動(dòng)度提升至XX度，ADL進(jìn)食獨(dú)立
長(zhǎng)期（3-6月）：輔助步行能力，回歸家庭生活
治療方案：關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)/步態(tài)訓(xùn)練，肌力分級(jí)匹配阻力訓(xùn)練

五、病程記錄
治療反應(yīng)：肌力變化、治療性活動(dòng)完成度
并發(fā)癥處理：Ashworth分級(jí)調(diào)整與肉毒素注射記錄
出院記錄對(duì)比功能評(píng)分，制定家庭訓(xùn)練方案（踝泵訓(xùn)練30次/日）

六、新版病歷特色（2023版）
新增模塊：
1. 環(huán)境因素：家庭支持度/職場(chǎng)適應(yīng)性
2. 參與限制：社會(huì)活動(dòng)受阻程度（如無(wú)法乘公交）
3. 標(biāo)準(zhǔn)化查體表格：神經(jīng)檢查/疼痛評(píng)分模塊統(tǒng)一化

康復(fù)病例是功能恢復(fù)的動(dòng)態(tài)地圖，結(jié)構(gòu)化書寫保障治療精準(zhǔn)性與數(shù)據(jù)可比性。