第十章 護理病歷書寫 意義 及時、動態(tài)、全面地提供病人的信息資料，利于醫(yī)護間的合作及協(xié)調(diào)。 為護理教學及科研提供重要的資料。 體現(xiàn)護理服務質(zhì)量和護理的專業(yè)水平。 作為法律證明文件，在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時，提供法律依據(jù)。 第一節(jié) 護理病歷的內(nèi)容與格式 入院評估單 護理計劃單 護理記錄單 出院評估單 第二節(jié) 護理病歷的書寫要求 及時 真實、準確 簡明扼要 完整 清晰 * * 護理病歷的內(nèi)容與格式 護理病歷的書寫要求 內(nèi)容 入院評估單 入院評估單是對病人入院后首次進行的系統(tǒng)健康評估的記錄，一般要求在病人入院后24h內(nèi)完成。 指導格式設計的理論框架 馬斯洛的需要層次理論； 戈登的功能性健康型態(tài)； 人的生理-心理-社會模式； 人類健康反應型態(tài)； 奧瑞姆的自理模式。 護理計劃單 護理計劃單 護理診斷項目單 護理記錄單 一般的病人 某些?？撇∪耍翰捎米≡涸u估單。 危重病人：采用危重病人護理記錄單。 一般病人護理記錄單 書寫格式： ①采用PIO的記錄格式 ②一般護理記錄 P：病人的健康問題 I：措施 O：結(jié)果 記錄的次數(shù) 一級護理：至少每日記錄1次 二級護理：至少每周記錄2次 三級護理：至少每周記錄1次 特殊情況應隨時進行記錄。 出院評估單 出院小結(jié) 出院指導 測試 A D 一、A型題 1．入院評估單最晚應完成的時間在病人入院后 A．4h內(nèi) B．8h內(nèi) C．12h內(nèi) D．24h內(nèi) E．48h內(nèi) 二、B型題 A．每日記錄1次 B．每日記錄2次 C．每周記錄1次 D．每周記錄2次 E．每月記錄1次 2．護理記錄的次數(shù)要求一級護理的病人至少 3．護理記錄的次數(shù)要求二級護理的病人至少 D *

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