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醫(yī)院康復(fù)科評(píng)定記錄表樣本

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年06月10日 09:48

運(yùn)動(dòng)療法(PT)初期評(píng)定記錄表姓名：XXX 住院號(hào)：XXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：XXXX 文化程度：XXX利手：右手申請(qǐng)醫(yī)師：XXXX 申請(qǐng)時(shí)間：2008-10-20病情摘要：緣患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看電視突然覺右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不利，無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，休息一個(gè)多小時(shí)有癥狀緩解。

后有家人送至醫(yī)院就診。

查BP195 ∕ 107mmHg. 后癥狀再次加重，查頭顱 CT 示(頭顱)左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點(diǎn)經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)，于入住我科。

臨床診斷：1.腦梗死恢復(fù)期2.高血壓 3 級(jí)極高危組3. 高脂血癥主要問題：(1)肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為Ⅳ期 , 在肘伸直的情況下肩可前屈 90度 ; 手Ⅰ期，無任何運(yùn)動(dòng) ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。

(2 )改良 Ashworth 痙攣評(píng)定 :右上肢屈肌肌張力 2 級(jí),伸肌肌張力 1 級(jí),右下肢屈肌張力0 級(jí) , 伸肌張力 1＋級(jí)。

(3)Fugl-Meyer(FMA) 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 ,共 100 分，右上肢得分 27 分 ;右下肢得分 23 分.總分 50 分處于Ⅱ級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙。

(4)Rivermead ：運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分 15 分，患者得分 4 分。

其中：床上翻身 ,臥→坐轉(zhuǎn)移 ,坐位平衡 ,獨(dú)自站立各得 1 分，其它 11 項(xiàng)均不能完成。

(5)Berg 平衡量表評(píng)定：總分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床 - 椅轉(zhuǎn)移各得 1 分; 獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得 3 分，閉目站立得 4 分 ; 由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。

(6 )肌力評(píng)定：右上肢近端屈肌肌力 3 ＋級(jí)，伸肌肌力 4 －級(jí)，遠(yuǎn)端肌力 0 級(jí) ;右下肢近端屈肌肌力 4 －級(jí)，伸肌肌力 5－級(jí)，遠(yuǎn)端屈肌肌力 1 級(jí)，伸肌肌力 1 ＋級(jí)。

治療目標(biāo)：短期目標(biāo)：1. 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，能獨(dú)立完成坐-站轉(zhuǎn)移，站立平衡達(dá)到3 級(jí)長期目標(biāo)：1. 恢復(fù)或接近正常步態(tài)治療計(jì)劃：1．患側(cè)上下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。

2．主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。

治療師：XXX日期：2008-10-20運(yùn)動(dòng)療法(PT)中期評(píng)定記錄表姓名：XXX 住院號(hào)：XXXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：XXX 文化程度：XX利手：右手申請(qǐng)醫(yī)生：XXX 申請(qǐng)時(shí)間：2008-11-21治療進(jìn)展情況：1.通過近一個(gè)多月的治療，手可做勾狀抓握，但不能伸指，出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：肘伸直時(shí)肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 30~90 度情況下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。

2.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由 90 度達(dá)到 150 度.踝關(guān)節(jié)背曲由 0 度到5 度。

3.Rivermead 運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分 15 分，患者原先得分， 4 分。

現(xiàn)在 9 分，提高了 5 分。

4.Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，之前右肩臂為Ⅳ級(jí)，手Ⅰ級(jí)，下肢Ⅳ級(jí)。

現(xiàn)在肩臂提高到Ⅴ級(jí)，手Ⅲ級(jí)，下肢Ⅴ級(jí)。

5.Fugl-meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表總分 100 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23 分，總分 50 分，處于Ⅱ級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙。

現(xiàn)在患者上肢得分 58 分，下肢得分 27 分，總分 85 分。

比之前提高了 30 分，現(xiàn)在處于Ⅲ級(jí)。

尚存在問題： 1.肩、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍稍受限。

2.Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，右肩臂為Ⅴ級(jí)，手Ⅲ級(jí)，手指不能單獨(dú)伸展，還不能測(cè)捏和松開手指，下肢Ⅴ級(jí)。

3.Rivermead 運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分 15 分，患者得分， 9 分。

4.Fugl-meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表總分 100 分，患者得分 85 分。

處于Ⅲ級(jí)，中度運(yùn)動(dòng)障礙。

階段目標(biāo)：爭(zhēng)取恢復(fù)或接近正常步態(tài)，能獨(dú)立上下樓梯，獨(dú)立在室外行走。

下步治療措施：1.患腿支撐負(fù)重訓(xùn)練2.患腿伸髖訓(xùn)練3.患足踝背曲訓(xùn)練3.患側(cè)上下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練4.在0 °~15 °之間訓(xùn)練膝的控制能力5.坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練6.站立平衡訓(xùn)練7.重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練8.雙杠步行訓(xùn)練9.室內(nèi)步行10.室內(nèi)橫向步行11.單腿站立12.上下樓梯訓(xùn)練治療師： XXX 日期： 2008-11-21 運(yùn)動(dòng)療法(PT)末期評(píng)定記錄表姓名：XXX 住院號(hào)：XXXXXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：文化程度：利手：右手申請(qǐng)醫(yī)生：XXX 申請(qǐng)時(shí)間：2009-1-12入院日期：2008-10-2O 出院日期2009-1-12入院時(shí)主要問題：(1)肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為Ⅳ期 , 在肘伸直的情況下肩可前屈 90度 ; 手Ⅰ期，無任何運(yùn)動(dòng) ;右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。

(2 )改良 Ashworth 痙攣評(píng)定 :右上肢屈肌肌張力 2 級(jí),伸肌肌張力 1 級(jí),右下肢屈肌張力0 級(jí) , 伸肌張力 1＋級(jí)。

(3)Fugl-Meyer(FMA) 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 ,共 100 分，右上肢得分 27 分 ;右下肢得分 23 分.總分 50 分處于Ⅱ級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙。

(4)Rivermead ：運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分 15 分，患者得分 4 分。

其中：床上翻身 ,臥→坐轉(zhuǎn)移 ,坐位平衡 ,獨(dú)自站立各得 1 分，其它 11 項(xiàng)均不能完成。

治療訓(xùn)練經(jīng)過：經(jīng)過三個(gè)多月的 PT 治療，給患者進(jìn)行患側(cè) 1 ．患側(cè)上下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，2.主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。

3．主動(dòng)橫向移動(dòng)訓(xùn)練；4 ．肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。

5．從坐位到站立訓(xùn)練。

6．坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練 7．患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。

8．雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練。

9.室內(nèi)步行10. 室內(nèi)橫向步行10. 單腿站立 11. 上下樓梯訓(xùn)練出院時(shí)患者的情況：現(xiàn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由 90 度達(dá)到 180 度 . 踝關(guān)節(jié)背曲由 0 度到 15 度。

能接近正常步態(tài)，能獨(dú)立上下樓梯，獨(dú)立在室外行走，肌張力逐漸恢復(fù)正常，有分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)活動(dòng)，生活可以自理。

出院指導(dǎo)：1 ：維持血壓、控制血脂，家人給予支持和幫助。

2：鼓勵(lì)患者多與外界溝通，積極康復(fù)。

3：在保護(hù)的情況下，每天保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

4：避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志，不適時(shí)隨診。

日期： 2009-1-12簽字： XXX作業(yè)療法(OT) 初期評(píng)定記錄表姓名：XXX 住院號(hào)：XXXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：XX 文化程度：XX利手：右手申請(qǐng)醫(yī)師：XXX 申請(qǐng)時(shí)間：2008-10-20病情摘要：緣患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看電視突然覺右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不利，無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，休息一個(gè)多小時(shí)有癥狀緩解。

后有家人送至醫(yī)院就診。

臨床診斷：1.腦梗死恢復(fù)期2.高血壓 3 級(jí)極高危組3. 高脂血癥主要問題：(1)肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為Ⅳ期 , 在肘伸直的情況下肩可前屈 90 度 ;手Ⅰ期，無任何運(yùn)動(dòng) ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。

(2 )改良 Ashworth 痙攣評(píng)定 :右上肢屈肌肌張力 2 級(jí),伸肌肌張力 1 級(jí),右下肢屈肌張力 0級(jí) , 伸肌張力 1＋級(jí)。

(3)Barthel 指數(shù)評(píng)定：總分 100 分 ,患者得 50 分 ,提示患者中度功能障礙。

(4)功能獨(dú)立性評(píng)定量表：總分 126 分，患者得 50 分，提示患者部分依賴。

(7) 患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限(8 )患側(cè)上肢穩(wěn)定協(xié)調(diào)性差(9 )手指精細(xì)動(dòng)作差治療目標(biāo)：短期目 1.改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)2.降低上肢肌張力，3.促進(jìn)上肢分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn)，增強(qiáng)患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性。

4.能獨(dú)立完成坐-站轉(zhuǎn)移，長期目標(biāo)：1. 增強(qiáng)手指精細(xì)動(dòng)作能力，生活完全自理，回歸家庭治療計(jì)劃：1．患側(cè)上肢被動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，擴(kuò)大活動(dòng)范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。

2．主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。

3．主動(dòng)橫向移動(dòng)訓(xùn)練；4 ．肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。

5 ．誘發(fā)手指的抓握能力6.滾筒訓(xùn)練、木插板訓(xùn)練，降低肌張力7.推磨砂板，促進(jìn)上肢分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn)8.提高 ADL 動(dòng)作質(zhì)量治療師：ＸＸＸ日期：2008-10-20作業(yè)療法(OT) 中期評(píng)定記錄表姓名：XXX 住院號(hào)：XXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：XX 文化程度：XX 利手：右手申請(qǐng)醫(yī)生：XXX 申請(qǐng)時(shí)間：2008-11-21 治療進(jìn)展情況：1.通過近一個(gè)多月的治療，上肢穩(wěn)定性改善，手可做勾狀抓握，但不能伸指，出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：肘伸直時(shí)肩可外展90 度，在肘伸直，肩前屈30~90 度情況下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。

2.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由90 度達(dá)到150 度.踝關(guān)節(jié)背曲由0 度到5 度。

3.ADL 動(dòng)作方面：坐- 站轉(zhuǎn)移的穩(wěn)定性增強(qiáng)。

4.上肢肌張力逐漸恢復(fù)正常。

5.Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，之前右肩臂為Ⅳ級(jí)，手Ⅰ級(jí)，下肢Ⅳ級(jí)。

現(xiàn)在肩臂提高到Ⅴ級(jí)，手Ⅲ級(jí)，下肢Ⅴ級(jí)。

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