文檔簡介

評 估 記 錄 書 寫,2018-7-27,導(dǎo)入,一種規(guī)范就是一種語言，它可以統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一思想、統(tǒng)一行動(dòng)、病歷書寫也不例外。病歷書寫是否規(guī)范，是反應(yīng)醫(yī)療核心質(zhì)量的關(guān)鍵。 康復(fù)病歷是康復(fù)醫(yī)療部門為患者設(shè)的有著專科特點(diǎn)的病歷，是對患者進(jìn)行問診、體格檢查、功能評估、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、殘疾評估和分析以及康復(fù)治療的綜合記錄。,康復(fù)病歷 一般的醫(yī)療記錄和病史記載不能完全反映軀體、精神及社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方面的能力，因此，康復(fù)病歷的建立，對于殘疾患者的康復(fù)需要而言，是非常必要的。完整的康復(fù)病歷是醫(yī)務(wù)人員正確的地進(jìn)行疾病診斷、功能評估、殘疾分析、制定康復(fù)計(jì)劃、檢測康復(fù)效果、確定殘疾人回歸社會(huì)等問題的依據(jù)，也是進(jìn)行康復(fù)科研、教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的寶貴資料。如同其他的一般臨床病歷一樣，在處理醫(yī)療糾紛的責(zé)任時(shí)，康復(fù)病歷也是重要的文件和依據(jù)。,病例書寫目的,1.有助于治療師結(jié)構(gòu)化的臨床思維和推理 2.做出適當(dāng)?shù)呐R床決策 3.判斷病人何時(shí)出院的依據(jù)之一 4.治療質(zhì)量的保障和改善的手段 5.科研資料 6.法律途徑、保險(xiǎn)賠償時(shí)的重要參考依據(jù),記錄的類型,初期評定記錄 中期評定記錄 末期評定記錄 出院指導(dǎo)記錄,康復(fù)病歷的特點(diǎn),1.康復(fù)病例是以殘疾為中心的病例：康復(fù)病歷在明確了疾病的醫(yī)學(xué)診斷后，更為重視的是疾病所引起的功能的喪失。在康復(fù)病歷中應(yīng)反映出功能的水平、障礙的性質(zhì)和程度、殘疾的范圍、患者對殘疾的適應(yīng)情況和分析康復(fù)上要解決的問題，擬定康復(fù)的方案。 2.、康復(fù)病例是功能評定的病例：普通臨床病歷只重視對臨床癥狀和病理體征的描述，康復(fù)病歷則要對運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和生活、學(xué)習(xí)、工作的活動(dòng)功能作出詳細(xì)的評估，尤其重視評估殘余的功能以估計(jì)的潛力，并擬定功能康復(fù)的措施（采取的途徑、重點(diǎn)等）。,3.康復(fù)病例是綜合評估的病例：,康復(fù)的目標(biāo)是要讓患者全面地從醫(yī)學(xué)上（身體上和 精神上）、教育上、職業(yè)上和社會(huì)上都得到康復(fù)。因 此，康復(fù)病歷的內(nèi)容應(yīng)全面反映出患者的心理狀態(tài)、 生活方式、職業(yè)情況、社會(huì)生活等資料，并對此進(jìn)行 綜合、全面的評估，注意疾病或殘疾對患者生活、上 學(xué)或就業(yè)的影響。由于殘疾者往往難于獨(dú)立而需依賴 他人，因此對支持殘疾者的配偶、家人或有關(guān)人員的 情況，也需有較詳細(xì)的記錄。因?yàn)闅埣舱咴谏钪谐?需借助于輪椅、假肢等輔助器具，因而對這些用品具 的情況亦需加以記錄。,4.康復(fù)病歷是跨科性評估的病歷,一份完整的康復(fù)病歷需要由一個(gè)具有跨科性質(zhì)的康復(fù)專業(yè)協(xié)作組來采集和填寫。,PT師 OT師 ST師 社會(huì)工作者 義肢矯形師 心理治療師 ,康復(fù)協(xié)作組,5、康復(fù)病歷的三期評定特點(diǎn),初期評定,入院首次評定，一般 23天內(nèi)完成。,中期評定,末期評定,原則上一個(gè)月評一次 （長期住院患者根據(jù)病情可有多次評定）,患者出院前3天完成。,書寫要求,1.康復(fù)治療病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。所有醫(yī)療文書尤其簽名只能用藍(lán)黑、碳素墨水書寫。 2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無 正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外 文。 3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順 ，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò) 字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 4.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專 業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病。,那么問題來了！,1.康復(fù)病例的四個(gè)特點(diǎn)？ 2.三期評定各期的評定時(shí)間？,初期評定,康復(fù)治療師/士（PT/OT)書寫 內(nèi)容包括：患者基本信息、 病情摘要、 目前主要障礙歸納 （主要評定項(xiàng)目） 康復(fù)目標(biāo) 康復(fù)措施 注意事項(xiàng)。 要求體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn) 預(yù)期目標(biāo)應(yīng)包括近期 和遠(yuǎn)期目標(biāo),1、病史摘要：主訴+診斷：主訴：指促使患者就診的最主要的原因、寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間和近期情況。 2、目前主要障礙：偏癱的評定、脊髓損傷的評定、骨科的評定、手外傷的評定 3、康復(fù)目標(biāo)：（可根據(jù)患者及家屬期望）包括近期目標(biāo)：預(yù)期治療后達(dá)到的目標(biāo)。一般為2-3個(gè)月 遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭，回歸社會(huì)。 4、康復(fù)措施 5、注意事項(xiàng),主要障礙書寫：,主要障礙偏癱的評定 1、運(yùn)動(dòng)功能評定（runnstrom六階段評定、上田敏評定法、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分。） 2、肌張力（采用改良的Ashworth分級） 3、 4、ROM 5、平衡、協(xié)調(diào)能力：坐位、立位（0-3級分法、erg平衡量表。） 6、步行能力：采用Holden分級。步態(tài)分析:支撐相、擺動(dòng)相異常步態(tài)、步寬等。 7、感覺功能 8、疼痛：應(yīng)注明：起病情況、部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）時(shí)間（持續(xù)性或間隙性發(fā)作等）程度（輕、重、較前減輕或加重）；特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重時(shí)輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）VAS評分 9、手功能 10、ADL：Barthel指數(shù) 11、輔具及助行器、矯形器 12、心理功能（震驚階段、否定階段、抑郁或焦慮、對抗獨(dú)立階段、適應(yīng)階段） 13、并發(fā)癥,脊髓損傷評定,1、脊柱脊髓功能評價(jià) （1）脊柱骨折的類型。 （2）根據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)脊髓損傷水平程度。 2、運(yùn)動(dòng)評分、感覺評分 3、肌張力 4、平衡：包括長坐位與端坐位，采用0-級分法。 5、步行能力（采用Hoffer分級） 6、ROM 7、疼痛 8、ADL 9、助行器與矯形器 10、心理功能 11、并發(fā)癥,骨折及骨關(guān)節(jié)的評定,1、骨折類型 2、 3、 4、肌圍度：患者的姿勢形態(tài)、皮膚外觀、營養(yǎng)情況等。常用軟尺測量肢體的圍度，通過測量肢體的圍度可以了解被測肢體的肌肉有無萎縮、肥大和腫脹。 5、平衡 6、感覺 7、疼痛 8、步行步態(tài) 9、 10、瘢痕 11、矯形器 12、并發(fā)癥 13、心理,2019/8/27,21,可編輯,手外傷的評估,1、損傷類型 2、ROM 3、握力、捏力 4、肢體形態(tài) 5、感覺（、2） 6、疼痛 7、腫脹 8、 9、矯形器 10、并發(fā)癥 11、心理,燒傷的評定,中期評估,治療進(jìn)展：觀察患者經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)治療后功能的改變及恢復(fù)情況， 目前存在問題：找出問題分析原因，作為調(diào)整下階段康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)并確定康復(fù)目標(biāo)。,末期評定,患者出院前的功能恢復(fù)情況。評價(jià)康復(fù)治療結(jié)果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的指導(dǎo)性建議。,出院指導(dǎo),請分析以下評估情況,回答問題。,朱X，男，55歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不能2月余”入院診斷：1.右側(cè)基底節(jié)出血2. 輕度腦疝 3.高血壓病3級（很高危組） 4.肺氣腫 評估情況：Brunnstrom:左側(cè)上肢-手-下肢(-）Ashworth分級：左側(cè)肱二頭肌張力2級，肱三頭肌1+級，手指屈肌張力1級，下肢內(nèi)收肌張力2級,髂腰肌2級，股四頭肌2級、腘繩肌1+級。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：被動(dòng)活動(dòng)度正常；VAS：左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)至90左右疼痛明顯，疼痛性質(zhì)無法描述VAS評分7-8分/10分；感覺評定：深、淺感覺均減退；平衡：坐位平衡2級，立位平衡1級；Holden步行：2級；ADL：45分(生活需依賴）；手功能評定：廢用手；心理：患者焦慮情緒；并發(fā)癥：左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、踝陣攣級、關(guān)節(jié)攣縮 。 問題一：請?jiān)O(shè)定該患者的近期目標(biāo)？ 問題二：該患者應(yīng)注意的事項(xiàng)？,SOAP格式的記錄書寫,SOAP的相關(guān)概念,SOAP是病例記錄的格式也是臨床思維。其記錄的起源早在20世紀(jì)，美國人 Lawrence Weed博士提出了一種組織康復(fù)治療記錄的系統(tǒng)（POMR）稱為問題導(dǎo)向醫(yī)療記錄，SOAP是這個(gè)系統(tǒng)中的一部分。在歐美使用非常普遍，使之成為康復(fù)治療記錄的實(shí)用工具，被認(rèn)為是最全面的醫(yī)療文書格式，引導(dǎo)我們?nèi)ニ伎紗栴}。每個(gè)治療領(lǐng)域都有其獨(dú)特的書寫方式，旨在適應(yīng)任何機(jī)構(gòu)治療師們的需求。,SOAP,S 主觀資料(Subjective data)患者個(gè)人的主訴材料、癥狀、病史材料。 O 客觀資料（Objective data）客觀體征、功能表現(xiàn)。 A 評估（Assessment）對以上材料進(jìn)行評價(jià)分析、檢查、列出存在的問題 P 治療計(jì)劃（Plan）擬定處理計(jì)劃，包括有關(guān)進(jìn)一步檢查、會(huì)診、診斷、康復(fù)治療和

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