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康復(fù)科入院病歷記錄范文.docx

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年06月10日 09:47

康復(fù)科入院病歷記錄范文

患者姓名：[姓名]

性別：[性別]

年齡：[年齡]

婚姻狀況：[婚姻狀況]

職業(yè)：[職業(yè)]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]

入院日期：[入院日期]

記錄日期：[記錄日期]

病史陳述者：患者本人（可靠）

主訴

因“[主要癥狀]伴[伴隨癥狀][時(shí)間]”入院。

現(xiàn)病史

患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，呈[性質(zhì)描述，如持續(xù)性、間歇性等]，程度[程度描述，如輕、中、重]，[有無(wú)緩解因素及加重因素]。同時(shí)伴有[伴隨癥狀]，具體表現(xiàn)為[伴隨癥狀的詳細(xì)描述]。

起病以來(lái)，患者曾于[外院名稱]就診，行[檢查項(xiàng)目]，結(jié)果提示[檢查結(jié)果]，給予[治療措施]，癥狀[緩解情況描述，如部分緩解、無(wú)緩解等]。

患者自發(fā)病以來(lái)，精神[精神狀態(tài)描述，如精神可、精神差等]，食欲[食欲情況描述，如食欲正常、食欲減退等]，睡眠[睡眠情況描述，如睡眠可、失眠等]，大小便[大小便情況描述，如大小便正常、便秘、腹瀉等]，體重[體重變化情況描述，如體重?zé)o明顯變化、體重減輕等]。

既往史

既往[有無(wú)其他疾病史，如有則詳細(xì)列出疾病名稱、診斷時(shí)間、治療情況及目前控制情況]。否認(rèn)[常見(jiàn)傳染病史，如肝炎、結(jié)核等]。否認(rèn)[重大外傷史、手術(shù)史]。否認(rèn)[輸血史]。否認(rèn)[食物、藥物過(guò)敏史]。預(yù)防接種史[按照國(guó)家計(jì)劃免疫接種，具體描述是否按時(shí)接種等情況]。

個(gè)人史

出生并長(zhǎng)于[出生地]，[有無(wú)外地久居史，如有則說(shuō)明時(shí)間和地點(diǎn)]。生活規(guī)律，[是否有吸煙、飲酒史，如有則說(shuō)明吸煙量、飲酒量及持續(xù)時(shí)間]。無(wú)[特殊毒物接觸史、放射性物質(zhì)接觸史]。[婚姻生育情況，女性患者需記錄月經(jīng)史，格式為初潮年齡-經(jīng)期（天）/周期（天）-絕經(jīng)年齡]。

家族史

父母[是否健在，如已故則說(shuō)明死亡原因]。家族中[有無(wú)類似疾病史，有無(wú)遺傳性疾病史，如有則詳細(xì)描述疾病名稱及患病親屬情況]。

體格檢查

-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[收縮壓]/[舒張壓]mmHg。

-一般情況：發(fā)育[正常、異常等]，營(yíng)養(yǎng)[良好、中等、不良等]，神志[清楚、嗜睡、昏迷等]，精神[狀態(tài)描述]，自動(dòng)體位，查體合作。

-皮膚黏膜：色澤[正常、蒼白、潮紅等]，彈性[正常、減退等]，有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等，毛發(fā)分布[正常、異常等]。

-淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（或描述觸及腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等情況）。

-頭部及其器官

-頭顱：大小、形態(tài)正常，無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻。

-眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。

-耳：外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。

-鼻：外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。

-口腔：口唇[色澤描述]，黏膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。

-頸部：雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。

-胸部

-胸廓：外形正常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。

-肺部：叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。

-心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

-腹部

-視診：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。

-觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。

-叩診：肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。

-聽(tīng)診：腸鳴音正常，約[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，各棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，活動(dòng)可，肌肉無(wú)萎縮，雙下肢無(wú)水腫。

-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。

?？茩z查

-肌肉力量檢查

-上肢：雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌、腕屈肌、指伸肌、指屈肌肌力均進(jìn)行檢查，采用徒手肌力檢查法（MMT）評(píng)估，記錄肌力等級(jí)（如5級(jí)正常，4級(jí)、3級(jí)等具體情況）。例如，右側(cè)三角肌肌力5級(jí)，左側(cè)三角肌肌力4級(jí)等。

-下肢：雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、腓腸肌等肌力檢查，同樣采用MMT評(píng)估并記錄。

-關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查

-肩關(guān)節(jié)：前屈[具體度數(shù)]，后伸[具體度數(shù)]，外展[具體度數(shù)]，內(nèi)收[具體度數(shù)]，外旋[具體度數(shù)]，內(nèi)旋[具體度數(shù)]，雙側(cè)對(duì)比記錄。

-肘關(guān)節(jié)：屈曲[具體度數(shù)]，伸展[具體度數(shù)]。

-髖關(guān)節(jié)：前屈[具體度數(shù)]，后伸[具體度數(shù)]，外展[具體度數(shù)]，內(nèi)收[具體度數(shù)

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