前言

慢性腎臟病（CKD）表現(xiàn)為持續(xù)性尿液異常、腎臟結(jié)構(gòu)異?；蚺判构δ苁軗p，提示功能性腎單位喪失。大多數(shù)患者存在心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。對于終末期腎病（ESRD）患者，腎臟替代治療的局限性是一個(gè)世界級的問題。

CKD 發(fā)展和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括出生時(shí)腎單位數(shù)量少，因年齡增加導(dǎo)致的腎單位丟失以及毒性暴露或疾?。ɡ绶逝趾?2 型糖尿?。┮鸬募毙曰蚵阅I損傷。

CKD 患者的管理問題集中在早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)防、治療潛在病因，遏制病情進(jìn)展，并注意導(dǎo)致腎單位不斷損失的繼發(fā)過程?？刂蒲獕?、抑制腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)和疾病特異性干預(yù)措施是治療的基礎(chǔ)。由于 CKD 并發(fā)癥（如貧血、代謝性酸中毒和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）會影響心血管健康和生活質(zhì)量，也需要診斷和治療。 

總論

慢性腎臟病（CKD）是一種腎臟結(jié)構(gòu)、功能或兩者的持續(xù)性改變并影響個(gè)體健康的綜合征。腎臟結(jié)構(gòu)異常包括影像學(xué)中明顯的囊腫、腫瘤、畸形和萎縮。腎功能異常可表現(xiàn)為高血壓、水腫、尿液排出或質(zhì)量的改變、以及兒童發(fā)育遲緩；這些變化通?？梢酝ㄟ^血清肌酐、半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C 或血液尿素氮水平的增加而識別。不考慮初始因素或疾病，CKD 最常見的病理表現(xiàn)是某種形式的腎臟纖維化。 

改善腎臟病全球預(yù)后組織（KDIGO）計(jì)劃將腎臟結(jié)構(gòu)或功能持續(xù)異常大于 3 個(gè)月的個(gè)體劃分為 CKD。KDIGO 基于評估的腎小球?yàn)V過率（eGFR）或測量的腎小球?yàn)V過率（mGFR）和蛋白尿的程度，給出了一種 CKD 嚴(yán)重程度的多階段分類標(biāo)準(zhǔn)（見圖 1）。此標(biāo)準(zhǔn)描述了發(fā)展成腎功能衰竭（ESRD）和不良預(yù)后（心血管疾病、死亡、急性腎損傷、感染和住院）的風(fēng)險(xiǎn)，其有助于對患者的管理，但也存在爭議（見表 1）。

圖 1 KDIGO 分級標(biāo)準(zhǔn) 

由于腎臟由許多獨(dú)立的腎單位組成，總 GFR 可以用單個(gè)腎單位 GFR 乘以腎單位數(shù)量表示。這意味著，當(dāng)腎單位數(shù)量較少時(shí)，只要剩余腎單位可以代償，總 GFR 就不會改變。與之相比，總 GFR 下降意味著腎單位損失相當(dāng)大，殘余腎單位可能在以最大能力運(yùn)行。因此，CKD 通常代表腎單位數(shù)量的損失。 

雖然通過 GFR 和白蛋白尿?qū)?CKD 的嚴(yán)重程度分級是有用的，但確定 CKD 的風(fēng)險(xiǎn)因素或潛在原因?qū)τ趦?yōu)化管理也是必要的。 CKD 的并發(fā)癥增加了患者管理的復(fù)雜性。 在本綜述中，作者討論了全球 CKD 患病率；可以導(dǎo)致腎單位減少的各種疾??；CKD 發(fā)展的病理生理學(xué)；CKD 的診斷、篩查和預(yù)防；以及通過 CKD 管理以提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量。最后，作者介紹了幾個(gè)將來可以改善 CKD 管理的研究領(lǐng)域。 

流行病學(xué)

1. 患病率 

世界各地 CKD 的患病率在 7%～12% 之間。G3～G5 階段的 CKD 的患病率也不盡相同，中國報(bào)告為 1.7%，加拿大為 5%，澳大利亞為 5.8%，美國為 6.7%。在歐洲，從德國的 2.3%，芬蘭的 2.4%，西班牙的 4.0%，上升到英國的 5.2%。由于缺乏基于社區(qū)的研究和一致的標(biāo)準(zhǔn)化評估方法，中低收入國家（LMICs）CKD 的流行病學(xué)特征較差。但在評估東南亞、一些拉美國家（如墨西哥）和撒哈拉以南非洲地區(qū)的時(shí)候，CKD 的患病率似乎又一致的表現(xiàn)為 10%～16%。值得注意的是，大多數(shù)流行數(shù)據(jù)僅基于 GFR，沒有考慮到白蛋白尿。 

由于缺乏登記以及對兒童群人的研究，對于兒童的 CKD 了解甚少。在歐洲，2014 年 0～14 歲兒童 ESRD 的發(fā)病率為 5.7 每百萬年齡相關(guān)人口（pmarp）；流行率是 32.2pmarp。 此前的估計(jì)表明，0～19 歲兒童的發(fā)病率和流行率分別為 8.3 pmarp 和 58.0 pmarp，低于美國 0～21 歲年齡組的 14.7 pmarp 和 103.9 pmarp。在高收入國家，先天性尿路疾?。–AKUT）是大多數(shù)兒科 CKD 病例的原因; 相反，感染和腎小球疾病等后天因素在 LMICs 中占主導(dǎo)地位。 

2. 風(fēng)險(xiǎn)因素 

雖然 CKD 在 65 歲以上人群中最為常見，但是年輕人發(fā)展成為 ESRD 的可能性更大。有趣的是，盡管女性 CKD 患病率高于男性，但男性更容易發(fā)展成為 ESRD。與 CKD 相關(guān)的常見基礎(chǔ)疾病是糖尿病和高血壓。在糖尿病患者中，CKD 患病率約為 30%～40%，但還不知道這是由于糖尿病直接引起的，還是糖尿病繼發(fā)的微血管病變引起的。在中低收入國家中，CKD 與傳染病、腎小球腎炎以及不當(dāng)用藥有關(guān)，并且隨著社會經(jīng)濟(jì)變化和人口老齡化，這些國家 CKD 患者的絕對數(shù)量將增加。此外，早產(chǎn)或低體重兒與晚期 CKD 相關(guān)。 

CKD 風(fēng)險(xiǎn)增加的人群包括澳大利亞土著人、非洲裔美國人、中南美洲的西班牙人、加拿大的土著居民、南亞人、東亞人和太平洋島民；這些人群由于遺傳因素或遺傳和環(huán)境因素的相互作用而處于危險(xiǎn)之中。 

特定形式的 CKD 提示地域觸發(fā)因素，這通常很難界定，但可能包括特定的感染、毒素、行為或氣候相關(guān)因素。在拉丁美洲、斯里蘭卡、印度、喀麥隆、墨西哥和澳大利亞的甘蔗和其他農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者中，慢性間質(zhì)性腎病或 CKD 來源不明的報(bào)告就是這種現(xiàn)象的例子。               

表 1：診斷閾值、年齡與 CKD

CKD 是否應(yīng)該不考慮年齡因素而使用絕對閾值進(jìn)行診斷和分級還存在爭議。20～40 歲健康成人的 GFR 為 107 ml/min/1.73m2，以每年 0.7 ml/min/1.73m2的速率下降。因此許多健康個(gè)體（沒有主要合并癥）到 75 歲時(shí)，將失去 50% 的腎單位，他們的 GFR 將是 25 歲時(shí)的一半。實(shí)際上，相當(dāng)數(shù)量的老年健康個(gè)體具有「低」GFR（即<60 ml/min/1.73m2）和正常的尿蛋白（即 KDIGO 分級為 G3aA1），這導(dǎo)致全因死亡率的相對風(fēng)險(xiǎn)只有很小的增加。用來檢測年輕人 CKD 的 GFR 閾值也存在爭議。25 歲腎移植供體健康人的 GFR 范圍為 78～136 ml/min/1.73m2；有人認(rèn)為 GFR<75 ml/min/1.73m2的臨界值更適合年輕人 CKD 的診斷，而低于此閾值的值與全因死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)顯著增加和終末期腎臟疾病有關(guān)。

表 2：CKD 風(fēng)險(xiǎn)因素

（1）單基因腎?。ɡ?，常染色體顯性多囊性腎病、足細(xì)胞病導(dǎo)致的類固醇抗性腎病綜合征、法布里病、Alport 綜合征和補(bǔ)體病如非典型溶血-尿毒綜合征）；

（2）先天性異常（例如，先天性腎臟和尿道異常以及膀胱-輸尿管返流）；

（3）1 型或 2 型*糖尿?。?/p>

（4）動(dòng)脈高血壓控制不佳；

（5）肥胖*；

（6）長期接觸腎毒素*（例如，化療、質(zhì)子泵抑制劑、非甾體抗炎藥、抗菌藥物，受污染的草藥和植物性食品、農(nóng)藥、重金屬和輻射）；

（7）氣候（過度的熱暴露和脫水）；

（8）感染和慢性炎癥*（如 HIV，肝炎病毒，瘧疾，細(xì)菌感染和自身免疫性疾?。?；

（9）惡性腫瘤*（例如多發(fā)性骨髓瘤）；

（10）急性腎損傷*；

（11）天生的腎單位少（由于低出生體重或胎兒不成熟）；

（12）阻塞性尿路疾病

*表示影響 CKD 進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括動(dòng)脈高血壓、蛋白尿、阻塞性尿路疾病、吸煙、高同型半胱氨酸血癥和高尿酸血癥。

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