首頁資訊【陳彬林】兒童期維生素D補充（2018年意大利共識）

【陳彬林】兒童期維生素D補充（2018年意大利共識）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月27日 17:01

摘要：維生素D在鈣磷代謝的調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用，尤其是在兒童時期，維生素D缺乏可能會引起營養(yǎng)佝僂病和骨量獲取受損等。除了其傳統(tǒng)的骨骼調(diào)節(jié)功能，近些年維生素D已被證明直接或間接調(diào)節(jié)多達1250個基因，發(fā)揮著除了調(diào)節(jié)骨骼以外的作用。事實上，最近的研究數(shù)據(jù)表明維生素D可能在多種疾病的發(fā)病機制中起作用，包括感染性疾病、過敏性疾病和自身免疫性疾病。因此維生素D缺乏不僅可能影響肌肉骨骼健康，還可能影響許多急性和慢性疾病。目前，意大利兒童和青少年維生素D缺乏癥的患病率很高，但缺乏相關(guān)的兒童時期補充維生素D的國家建議。意大利預(yù)防和社會兒科學(xué)會的一個專家小組審查了有關(guān)補充維生素D的現(xiàn)有文獻，為嬰兒、兒童和青少年補充維生素D提供了一種切實可行的方法。

關(guān)鍵詞：維生素D，補充，兒童，青少年，缺乏，維生素D缺乏癥

（圖片來源：www.pexels.com）

推薦概要

維生素D狀況的定義

個體維生素D狀況可以通過檢測血清循環(huán)25(OH)D水平評定。

根據(jù)25(OH)D水平，維生素D狀況可以定義為:

充足≥30 ng/ml不足20–29 ng/ml缺乏 < 20 ng/ml嚴重缺乏< 10 ng/ml

維生素D缺乏癥（hypovitaminosis D）這一術(shù)語指血清25(OH)D水平< 30 ng/ml。

維生素D狀況評估

LC-MS/MS同位素稀釋法被認為是測定血清25(OH)D水平的首選方法，尤其是在新生兒期。然而，考慮到這種方法在意大利境內(nèi)的可獲得性較低，如果在經(jīng)認證的實驗室中進行，可以使用其他可靠的免疫分析方法，但不包括新生兒。

意大利兒童維生素D缺乏癥的患病率

現(xiàn)有的流行病學(xué)研究表明，意大利各地維生素D缺乏癥的患病率很高(超過50%)。青少年特別容易患維生素D缺乏癥。

新生兒維生素D狀況受種族、出生季節(jié)和孕期母體維生素D狀況的影響。

兒童和青少年的維生素D狀況受日照、季節(jié)、種族和體重指數(shù)的影響。

維生素D補充0～12月

我們建議出生后第一年內(nèi)補充維生素D，以確保充足的維生素D狀況和預(yù)防營養(yǎng)佝僂病。

我們建議所有新生兒補充維生素D，無論是哪種喂養(yǎng)方式。

維生素D的補充應(yīng)該在出生后最初幾天內(nèi)開始，并持續(xù)一年。

足月出生的沒有維生素D缺乏危險因素的嬰兒應(yīng)該每天攝入400 IU的維生素D。

足月出生的嬰兒在存在維生素D缺乏危險因素（表6）的情況下，可以每天服用1000 IU的維生素D。

出生后的第一年，我們建議每天服用維生素D。

我們不建議使用維生素D代謝物及其類似物（骨化二醇，阿法骨化醇，骨化三醇和二氫速留醇）作為常規(guī)維生素D補充劑。服用這些化合物會增加高鈣血癥的風險，并不能維持和/或恢復(fù)維生素D的儲備。

我們不建議對一歲內(nèi)嬰兒進行常規(guī)的25(OH)D檢測。建議測定具有多種維生素D缺乏危險因素嬰兒的血清25(OH)D水平（表6）。

早產(chǎn)兒

我們建議極低出生體重（VLBW）的嬰兒每天攝入200-400 IU維生素D（來源包括腸外營養(yǎng)、強化母乳或早產(chǎn)兒配方奶粉）。

當VLBW嬰兒達到體重≥1500克并且全腸內(nèi)營養(yǎng)時，我們建議每日補充400-800 IU維生素D。

我們建議出生體重≥1500克的早產(chǎn)兒每天補充400-800 IU維生素D。

出生后達到預(yù)產(chǎn)期的40周后，維生素D補充劑的建議與健康足月嬰兒的建議相同。

我們不建議早產(chǎn)兒進行常規(guī)的25(OH)D檢測。

1～18歲

我們建議有維生素D缺乏危險因素（表7）的兒童和青少年補充維生素D。此外，我們建議評估維生素D缺乏的可改變的生活方式的風險因素，特別是陽光照射較少。確保充足的維生素D攝入在青少年時期尤為重要。

我們建議每天補充維生素D，范圍從600 IU/天（陽光照射較少）到1000 IU/天（存在多種維生素D缺乏的危險因素）。

對于依從性差的病例，可以考慮從5-6歲的兒童開始，特別是在青春期開始，間斷給予補充（每周或每月補充，累積每月劑量為18000-30000 IU維生素D）。

我們建議在秋季末至春季初(11月至4月)期間，對夏季日照較少的兒童和青少年補充維生素D。若是存在維生素D缺乏的永久性危險因素，我們建議持續(xù)性補充維生素D。

服用抗驚厥藥、口服皮質(zhì)類固醇、抗菌劑和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的患者，其維生素D攝入量應(yīng)至少是建議每日攝入量的2-3倍。我們贊同2012年EFSA提出的維生素D可耐受最高攝入量（嬰兒1000 IU/日；1至10歲兒童2000 IU/日；11 - 17歲兒童和青少年每天4000 IU）。

我們不建議對兒童和青少年進行常規(guī)的25(OH)D檢測。我們建議在存在維生素D缺乏的多種危險因素的情況下測定血清25(OH)D水平。由于病理狀態(tài)或服用影響維生素D代謝的藥物而需要全年補充維生素D的受試者，應(yīng)至少每年監(jiān)測其維生素D狀況（表7）。

維生素D的骨骼作用營養(yǎng)性佝僂病

生活在工業(yè)化國家的移民兒童患營養(yǎng)性佝僂病的風險增加，因為他們通常存在維生素D缺乏的一些危險因素，如長期母乳喂養(yǎng)而不補充維生素D，深膚色，由于文化習慣（如使用面紗）而減少陽光照射，以及過量攝入高植酸食物而減少了腸道鈣的攝入量。

對于營養(yǎng)性佝僂病，我們建議對血清25(OH)D、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、鈣和磷水平進行評估，并對干骺端部位（手腕和腳踝）進行X線評估，以確定診斷。

營養(yǎng)佝僂病的治療是以服用維生素D（＜1歲的患者每天服用2000 IU，1 - 12歲的患者每天服用3000-6000 IU，＞12歲的患者每天服用6000 IU，至少服用3個月）和鈣（30-75mg/Kg/d的元素鈣，分3次服用，從高劑量開始，在2-4周內(nèi)逐漸減少到推薦范圍的低值）為基礎(chǔ)的。

維生素D代謝物及其類似物（骨化二醇，阿法骨化醇，骨化三醇和二氫速留醇）不推薦用于營養(yǎng)佝僂病的常規(guī)治療。

嬰兒最好每天補充維生素D。對于日常治療依從性較差的兒童和青少年，可考慮間斷補充維生素D（每周50000 IU連續(xù)6-8周，或每月100000 IU連續(xù)3-4個月）。

我們不建議單次大劑量（維生素D> 300000 IU）給藥。

佝僂病治愈后，我們建議繼續(xù)根據(jù)年齡補充維生素D（生后第一年內(nèi)為1000 IU /日，1 - 18歲為600 - 1000 IU /日）。

骨骼健康

維生素D直接影響骨量的獲得，促進鈣磷代謝的調(diào)節(jié)，間接刺激肌肉組織的發(fā)育。

現(xiàn)有證據(jù)表明，補充維生素D對維生素D缺乏的兒童和青少年獲得骨量有積極作用。

最近的研究表明，孕婦在懷孕期間的維生素D狀況與胎兒和新生兒的骨量之間存在關(guān)聯(lián)。但孕期維生素D狀況與后代以后生活中骨量的關(guān)系還不確定。

維生素D的作用呼吸道感染

最近的研究表明維生素D缺乏與兒童呼吸道感染的嚴重程度或發(fā)生率有關(guān)。然而，由于目前的證據(jù)不足，我們不建議將補充維生素D作為呼吸道感染的一種治療方法去逾越糾正明確的維生素D缺乏的目的。

沒有確切的證據(jù)表明補充維生素D可以預(yù)防呼吸道感染（與喘息無關(guān)）或復(fù)發(fā)性呼吸道感染。然而，一些研究表明，血清25(OH)D高于預(yù)防營養(yǎng)佝僂病所需的水平，可能對免疫系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用是必要的。

我們不建議對患有呼吸道感染的兒童進行常規(guī)的25(OH)D檢測。

一項隨機對照試驗提示補充維生素D可能有助于預(yù)防非復(fù)雜性急性中耳炎?？紤]到這一有限的證據(jù)，在這些兒童開始補充之前，對血清25(OH)D水平的評估可能是合理的。

其他感染

血清25(OH)D水平降低見于患有不同類型傳染病（結(jié)核病、艾滋病毒、病毒性肝炎、急性腹瀉）的兒童。然而，現(xiàn)有的證據(jù)并不能支持維生素D缺乏癥和感染之間的因果關(guān)系。

我們建議僅在結(jié)核病或艾滋病毒感染患者中評估維生素D狀況，因為他們可能受益于維生素D的補充，特別是由于同時進行的治療會影響維生素D代謝。

我們不建議通過補充維生素D以降低兒童非呼吸道感染的發(fā)生率或嚴重程度。然而，由于很少有研究表明補充維生素D可以改善活動性結(jié)核病或艾滋病毒感染患者的臨床參數(shù)，還需要更嚴格和廣泛的研究來評估維生素D補充劑在傳染病中的作用，同時應(yīng)考慮到兒童照料、兒童的年齡和營養(yǎng)狀況、潛在的合并感染和抗感染治療的依從性。

哮喘

最近的薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)臍帶血或懷孕期間的25(OH)D水平與后代哮喘的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。

一些研究表明，緯度、維生素D缺乏的流行程度與兒童變應(yīng)性哮喘患病率的增加之間存在一定的關(guān)系。

低血清25(OH)D水平與哮喘嚴重程度的增加，以及需要住院或醫(yī)療治療的哮喘加重的風險增加有關(guān)。最近的薈萃分析表明，補充維生素D(500-2000IU/天)可能降低哮喘惡化的風險。

我們不建議對哮喘兒童進行常規(guī)25(OH)D檢測。

特應(yīng)性皮炎（AD）和過敏性疾病

在大多數(shù)但不是所有的研究中，低血清25(OH)D水平與兒童AD發(fā)病率和/或嚴重程度的增加有關(guān)。事實上，維生素D在AD中的致病作用還有待證實。

我們不建議對AD患兒進行常規(guī)的25(OH)D檢測。血清25(OH)D評估可用于對常規(guī)治療無反應(yīng)、且存在多種維生素D缺乏危險因素的嚴重AD患兒。

兒童人群補充維生素D可能對AD的一些方面產(chǎn)生積極影響的證據(jù)有限。

短期的維生素D補充試驗可考慮用于對常規(guī)治療無反應(yīng)的嚴重AD患者，特別是在冬末早春期間。在維生素D缺乏的情況下，我們建議適當?shù)难a充治療來恢復(fù)維生素D的狀況，隨后按照年齡建議的劑量補充維生素D。

補充維生素D預(yù)防包括食物過敏在內(nèi)的過敏性疾病仍然是一個有吸引力的研究領(lǐng)域，但現(xiàn)有證據(jù)不允許作出任何建議。

1型糖尿病

患有T1DM的兒童和青少年有維生素D缺乏的風險。

T1DM患者的維生素D推薦攝入量與健康兒童人群相同。

T1DM合并維生素D缺乏癥患者的維生素D治療建議與非T1DM兒童人群相同。

目前，沒有證據(jù)表明維生素D的補充可以延緩T1DM的發(fā)展或改善其臨床表現(xiàn)。然而，我們建議根據(jù)年齡維持維生素D的攝入，若發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏應(yīng)及時補充治療。

我們不建議對T1DM患兒進行常規(guī)的25(OH)D檢測。

炎癥性腸病（IBD）

對于IBDs（克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎）患者，我們建議在診斷時以及至少每年評估血清25(OH)D水平，最好是在冬末早春期間。

我們建議持續(xù)補充維生素D的劑量要高于推薦的年齡（至少1000-1500 IU/天）。

我們建議每天服用維生素D治療維生素D缺乏癥，其劑量應(yīng)高于健康兒童人群的推薦劑量（至少2000-4000 IU/天），療程至少為6-8周。

對于維生素D缺乏和日常治療依從性差的IBDs患者，可考慮間歇性大劑量維生素D給藥，累積劑量至少為400000 IU。

在達到維生素D充足后，我們建議繼續(xù)補充維生素D，以高于年齡建議的劑量(至少1000-1500 IU/天)。

乳糜瀉（CD）

我們建議在患者診斷為乳糜瀉時，以及在發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏并在開始無麩質(zhì)飲食的6-12月后評估血清25(Oh)D水平。如果25(OH)D水平足夠，或者維生素D狀況已恢復(fù)正常并嚴格遵守無麩質(zhì)飲食，我們不建議進一步進行25(OH)D評估。

診斷為乳糜瀉患者的維生素D缺乏的治療建議與IBDs患者相同，因為這兩種情況都與腸道吸收不良有關(guān)。

由于無麩質(zhì)飲食可以恢復(fù)正常的腸道吸收，在治療了維生素D缺乏癥之后，我們建議根據(jù)其他健康兒童和青少年的方式和要求補充維生素D。

肥胖和代謝綜合癥

流行病學(xué)研究表明，肥胖兒童和青少年存在維生素D缺乏的高風險。

肥胖是維生素D缺乏發(fā)生的原因而不是效應(yīng)，因為脂肪組織中維生素D的沉積導(dǎo)致血清25(OH)D水平下降。

目前還不確定維生素D缺乏是否會惡化肥胖兒童和青少年的代謝狀況。

鑒于研究結(jié)果不一致且研究數(shù)量較少，我們不建議使用維生素D來改善與肥胖相關(guān)的并發(fā)癥。

我們建議，從秋季末到春季初（11月至4月），肥胖兒童和青少年補充維生素D的劑量應(yīng)高于推薦的年齡（1000-1500 IU/天），以確保充足的維生素D狀況。夏季日照較少的肥胖者應(yīng)全年補充維生素D。最后，應(yīng)鼓勵肥胖兒童和青少年進行適當?shù)年柟庹丈浜蛻敉怏w育鍛煉。

我們不建議對肥胖者進行25(OH)D水平的常規(guī)評估。如果一個肥胖者沒有接受維生素D補充，并有一個久坐的室內(nèi)生活方式而陽光照射較少，血清25(OH)D評估可考慮用于確定維生素D缺乏，然后開始適當?shù)闹委煛?/p>

在維生素D缺乏的肥胖者中，我們建議維生素D治療的劑量高于其他健康兒童人群的推薦劑量（至少2000-4000 IU/天），至少持續(xù)6-8周。

自閉癥

自閉癥經(jīng)常有營養(yǎng)缺乏，特別是在挑食的患者中，但自閉癥和維生素D缺乏的因果關(guān)系還不確定。

我們不建議常規(guī)評估自閉癥兒童的25(OH)D水平。

鑒于現(xiàn)有證據(jù)有限且不一致，我們不建議使用維生素D治療以改善患者的表現(xiàn)。

抑郁癥

目前缺少對維生素D缺乏與抑郁癥之間關(guān)系的流行病學(xué)研究。

我們不建議對患有抑郁癥的兒童進行25(OH)D水平的常規(guī)評估。

我們不建議服用維生素D以改善情緒。

孕期和哺乳期

我們不建議對所有孕婦和哺乳期婦女常規(guī)篩查血清25(OH)D水平。我們建議考慮對有多種維生素D缺乏風險因素的婦女進行血清25(OH)D檢測，特別是在沒有補充維生素D的情況下，以及/或有可能影響妊娠進程的特殊情況下（表9）。

我們建議所有孕婦和哺乳期婦女補充維生素D，劑量為每天600 IU。有維生素D缺乏危險因素的婦女應(yīng)接受更高的劑量（1000-2000 IU/天）。

我們建議在懷孕初期開始補充維生素D，并在整個孕期和哺乳期繼續(xù)補充。

附錄無癥狀性維生素D缺乏或不足的治療

對于無癥狀維生素D缺乏[25(OH)D < 20 ng/ml]的兒童和青少年，我們建議給予2000 IU/日或50000 IU/周的維生素D2或D3 共6-8周（青少年為8周），以獲得充足的維生素D狀態(tài)[25(OH)D≥30 ng/ml]。

治療結(jié)束后，應(yīng)重新評估血清25(OH)D濃度。

在維生素D充足[25(OH)D≥30ng /ml]時，我們建議按年齡推薦繼續(xù)補充維生素D。

在無癥狀維生素D缺乏者中，若藥物（抗驚厥藥、口服皮質(zhì)類固醇、酮康唑等抗真菌藥物、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物）干擾了維生素D的代謝，我們建議維生素D治療的劑量高于那些推薦給其他健康兒童人群的劑量（至少2000-4000 IU/天），至少持續(xù)6-8周。

考慮到現(xiàn)有的證據(jù)，特別是缺乏意大利的研究，目前我們不推薦其他不同于每日或每周補充維生素D治療無癥狀維生素D缺乏癥的方式。

如果檢測到無癥狀維生素D不足[25(OH)D在20 - 29 ng/ml之間]，特別是在有維生素D缺乏風險的受試者中，我們建議根據(jù)年齡推薦的形式和要求開始補充維生素D。

原文：Vitamin D in pediatric age: consensus of the Italian PediatricSociety and the Italian Society of Preventive and Social Pediatrics, jointlywith the Italian Federation of Pediatricians[J]. Italian Journal of Pediatrics,2018, 44(1):51

注：全文共3.4萬字，詳見醫(yī)脈通臨床指南。2018意大利共識：兒童時期維生素D補充

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《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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