概述

由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病 有持續(xù)高熱、腹痛、玫瑰疹、肝脾大等癥狀 主要經糞-口途徑傳播 水和食物被污染可致暴發(fā)流行

疾病定義

傷寒（typhoid fever）是由傷寒沙門菌引起的一種急性腸道傳染病，典型癥狀包括持續(xù)高熱、腹痛、肝脾腫大和白細胞低下，部分患者有玫瑰皮疹和相對緩脈，病情嚴重者可出現表情淡漠、反應遲鈍。

流行病學

傷寒每年感染超過2600萬患者。各地均有，發(fā)展中國家、（亞）熱帶多見，發(fā)達國家患者多為外出旅游后患病。

在部分發(fā)展中國家，該病仍是一個重要的威脅健康的疾病，尤其是對兒童。

疾病類型

根據不同發(fā)病年齡、機體免疫狀態(tài)、基礎病、細菌數量和毒力、治療及時性等因素，傷寒常見臨床類型包括：

普通型傷寒

存在典型的發(fā)熱、玫瑰疹、腹痛等表現，由于現在多數患者能得到及時診斷和抗菌治療，典型患者已較少見。

輕型傷寒

癥狀輕，病程短，1~2 周可恢復健康。

暴發(fā)型傷寒

急性起病，全身癥狀顯著，可出現中毒性腦病、心肌炎、休克等。

遷延型傷寒

發(fā)熱持續(xù)時間長，可達5周以上，常見于有慢性乙肝等基礎病的患者。

逍遙型傷寒

初期癥狀不明顯，部分患者直至發(fā)生腸出血或穿孔時，才被診斷。

頓挫型傷寒

起病較急，近似普通型傷寒表現，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。

傳播途徑

傷寒帶菌者和患者是傷寒的唯一傳染源。有膽石癥或慢性膽囊炎等膽道系統疾病的女性或老年患者，容易變?yōu)槁詭Ь?，少數患者可終身排出細菌。傷寒沙門菌通過糞-口途徑傳播，攝入被污染的食物或水可引起該病。日常密切接觸蒼蠅、蟑螂，也可引起傷寒的散發(fā)流行。人群對傷寒普遍易感，兒童和青年人更常見，病后可獲得穩(wěn)固的免疫力。

患者最常見的問題

傷寒是怎么引起的？會傳染嗎？

傷寒是由傷寒沙門菌感染引起的一種急性腸道傳染病。該病會經過日常密切接觸傳染，攝入被傷寒沙門菌污染的食物或水，亦可導致傷寒發(fā)生。

傷寒和感冒的區(qū)別？

普通人容易將傷寒和風寒感冒混淆，但其實二者是截然不同的概念。

傷寒是一種細菌感染，特指傷寒沙門菌引起的一種急性腸道傳染病，以高熱和消化道癥狀為主。

而感冒則大多由病毒感染引起，屬于上呼吸道感染。

傷寒能自愈嗎？傷寒是很嚴重的疾病嗎？

傷寒不能自愈，但經及時抗菌治療后多可治愈。如果未能得到及時治療，傷寒患者可能會出現嚴重的并發(fā)癥，如腸穿孔、腸出血，中毒性休克，嚴重時可能導致死亡。

“傷寒瑪麗”為什么不患病？

“傷寒瑪麗”是一名攜帶傷寒菌的健康帶菌者，她體內的傷寒沙門菌藏在其腸道及膽囊內，本人并沒有癥狀，但是其排泄物帶有致病的傷寒沙門菌，因而可通過她傳播給他人。

病因

傷寒是一種由傷寒沙門菌感染引起的急性腸道傳染病。

基本病因

傷寒沙門菌

人類攝入傷寒沙門菌量越多，該病罹患率越高、潛伏期越短。未被胃酸殺死的細菌，穿過腸黏膜上皮屏障，進入腸道淋巴組織，并通過淋巴或血行途徑播散，導致發(fā)熱、腹痛等典型癥狀，細菌可滯留在肝臟、脾臟、骨髓內，成為感染復發(fā)的源頭。

帶菌者和患者是傷寒唯一的傳染源。傷寒沙門菌通過糞-口途徑傳播，攝入被污染的食物或水可引起該病。

誘發(fā)因素

人群對傷寒普遍易感，兒童和青年人更常見。其他誘發(fā)因素包括：

在傷寒高危地區(qū)工作或旅游，如南美洲、非洲、印度、東南亞等；接觸傷寒沙門菌的臨床微生物工作者；與近期感染傷寒的患者密切接觸。

癥狀

傷寒患者主要表現為發(fā)熱、腹痛，伴腹瀉或便秘。

兒童患者及早期接受抗菌藥物的患者癥狀較輕，1~2周可恢復健康。若不及時治療，傷寒患者可出現神經錯亂，甚至腸穿孔、腸出血等嚴重并發(fā)癥。

典型癥狀

傷寒潛伏期1~2周，其長短與感染菌數量和毒力有關，自然病程約4周。

傷寒常見癥狀有：

發(fā)熱，可伴畏寒，熱峰逐日升高，可達 40.5℃；頭痛；疲憊、乏力；肌痛；干咳；厭食和消瘦；腹痛，呈彌漫性或位于右下腹；腹瀉或便秘；肝脾大，可有觸痛；皮疹，50%以上患者可出現胸腹肩背部直徑2~4mm淡紅色小斑丘疹，壓之褪色，分批出現，稱為玫瑰疹，多在2~4日內消失；相對緩脈，即體溫升高和脈搏增快不成比例，是由于副交感神經興奮導致；若患者未及時進行抗菌治療，可出現神經系統癥狀，即表情淡漠、呆滯、反應遲鈍，也稱為“傷寒面容”。

伴隨癥狀

患者如出現嚴重并發(fā)癥，包括中毒性肝炎、中毒性心肌炎、腸出血、腸穿孔等，可表現出相應癥狀。如出現中毒性肝炎，可表現為食欲不振，惡心、嘔吐，肝大等；如出現中毒性心肌炎，可表現為心悸、氣短、心律失常等；如出現腸出血、腸穿孔，可表現為便血、劇烈腹痛、惡心、嘔吐，嚴重者出現休克等。

就醫(yī)

任何人出現持續(xù)發(fā)熱不退、腹痛、腹瀉、玫瑰疹、肝脾大等疑似傷寒表現時，都應盡早就醫(yī)。

極少數傷寒患者，在病程中會發(fā)生劇烈腹痛，應警惕腸穿孔，更需及時就診。

診斷流程

就診時醫(yī)生可能會問如下問題：

長期居住及工作的地區(qū)；近期是否有外出旅游；近期是否有接觸傷寒的患者；癥狀開始及持續(xù)時間；癥狀發(fā)生后的用藥史。

醫(yī)生詳細了解患者病史、癥狀并結合患者血、骨髓、糞便等培養(yǎng)檢查結果，通常即可明確診斷。

就診科室

感染科。

相關檢查

查體

胸腹及肩背部是否有皮疹。是否有相對緩脈。腹部查體明確是否有肝脾大、腹部壓痛。

實驗室檢查

血常規(guī)

白細胞數量多減少，淋巴細胞比例相對增多，嗜酸性粒細胞減少或消失。

肥達試驗

即傷寒血清凝集實驗，可測定患者血清中傷寒沙門菌菌體抗原O、鞭毛抗原H相應的抗體的滴度，若恢復期上述抗體滴度增高4倍以上可協助傷寒診斷。

傷寒沙門菌培養(yǎng)

血和骨髓培養(yǎng)陽性具有確診意義，骨髓培養(yǎng)比血培養(yǎng)陽性率高；糞便培養(yǎng)陽性也可確診。

病理檢查

回腸遠端微小膿腫及小潰瘍形成，吞噬細胞吞噬傷寒桿菌及壞死組織碎屑，形成“傷寒細胞”，傷寒細胞大量聚集在小腸潰瘍底部和周圍，可形成傷寒肉芽腫或傷寒小結。玫瑰疹在顯微鏡下顯示為毛細血管擴張和單核細胞浸潤，有時可見傷寒桿菌。

鑒別診斷

本病與病毒性感冒、細菌性痢疾等疾病有相似之處，醫(yī)生將從多個方面進行詳細的診斷。

病毒性感冒

傷寒早期臨床癥狀缺乏特異性，可僅表現為發(fā)熱，需與病毒性感冒相鑒別，后者多存在咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道癥狀，多可自愈，而傷寒體溫多逐日升高，病程4周左右。

細菌性痢疾

該病也出現發(fā)熱、腹痛、腹瀉，但痢疾多伴有里急后重、膿血便及白細胞升高，與傷寒不同。

布魯氏菌病

也可出現高熱、腹痛、肝脾大及神經系統癥狀，但患者多存在進食生肉或新鮮奶制品的病史。血培養(yǎng)發(fā)現布魯氏菌，可與傷寒鑒別。

血行播散性結核病

反復發(fā)熱、白細胞不高常見，但患者常有結核接觸史，伴盜汗。胸部CT可發(fā)現結核病灶，可據此與傷寒鑒別。

治療

傷寒一旦確診，患者就應該進行隔離治療，連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性可解除隔離。

抗菌治療是本病重要且有效的治療方式。

此外，還應注意預防腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，一旦發(fā)生并發(fā)癥則需進行相應治療。

急性期治療

包括抗菌治療及對癥支持治療。

一般治療

隔離

該病一旦確診就應該進行隔離，連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性可解除隔離。

休息

充分休息，保證睡眠。

飲食注意事項

建議攝入高熱量、高營養(yǎng)、易消化的食物，包括足量碳水化合物、蛋白質和各種維生素。避免進食堅硬、多渣的食物，以免發(fā)生腸穿孔和腸出血。

同時，還需注意多飲水，避免脫水。

藥物治療

喹諾酮類抗生素

如環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。孕婦、兒童、哺乳期婦女不宜使用。部分傷寒桿菌對該類藥物耐藥，尤其是東南亞流行的菌株。

阿奇霉素

對喹諾酮類抗生素耐藥的菌株可試用該類藥物。

頭孢曲松

可用于兒童、孕婦。多用于復雜而嚴重的病例。

手術治療

若患者出現腸穿孔的并發(fā)癥，則需要進行手術治療。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學證據支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機構，在醫(yī)師指導下治療。

預后

傷寒多呈急性發(fā)病過程，一般經及時有效抗菌治療后可痊愈。

該病病死率約為1%~5%。老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良者預后較差，并發(fā)腸穿孔、腸出血者病死率較高。

曾接受預防接種者病情較輕，預后較好。

并發(fā)癥

傷寒經積極治療多可痊愈，極少數患者因治療不及時，可死于嚴重并發(fā)癥。

腸出血或腸穿孔

多見于病程第3周，是傷寒最嚴重的并發(fā)癥，腸穿孔會導致腸內容物進入腹腔，引起劇烈的腹痛、惡心、嘔吐，嚴重者可發(fā)生休克甚至死亡，故腸穿孔并發(fā)腹膜炎者應盡早手術。

其他并發(fā)癥

包括中毒性心肌炎或心內膜炎、胰腺炎、腦炎或腦膜炎、肺炎、精神異常等，發(fā)生率相對較低。

日常

該病的日常生活管理重在隔離，避免感染他人。

通過疫苗和提高個人衛(wèi)生意識，可有效預防該病。

家庭護理

家庭生活中，需要注意自我隔離，避免傳染其他家庭成員。如患者應避免用手為別人抓取、傳遞及烹飪食物等。足量足、療程規(guī)律用藥，避免私自停藥。勤洗手，使用熱肥皂水沖洗30秒以上，飯前便后均應洗手。

日常生活管理

勤洗手，若無法洗手，建議常備含酒精的皮膚消毒劑。避免飲用未經處理的水，建議在傷寒疫區(qū)只飲用瓶裝碳酸飲料、白酒或啤酒，飲品不要加冰，使用瓶裝水刷牙，并避免洗澡時誤飲洗澡水。避免進食不能剝皮的水果或蔬菜。避免吃路邊攤的食物，選取充分加熱的食物。

特別注意事項

腸穿孔是該病致死的主要并發(fā)癥之一，因此，當患者出現劇烈的腹痛、惡心、嘔吐等表現時，需警惕，并及時就醫(yī)。

預防

除注意個人、飲食衛(wèi)生外，注射疫苗也是預防傷寒的重要手段。

傷寒Vi多糖疫苗，單劑0.5ml（含多糖菌苗30μg），前臂外側肌注，適用于成人及2歲以上兒童，至少在外出旅游前1周肌注疫苗，對本品過敏者及孕婦禁忌使用。如需要持續(xù)防護，推薦每2~3年復種。傷寒桿菌Ty21a活疫苗，為口服，適用于成人及6歲以上兒童，但接受免疫抑制治療或正在服用抗菌藥物的患者不宜服用。如果需要持續(xù)防護，推薦每3~5年復種。

對于易感傷寒的人群，推薦注射疫苗，需要注意的是，沒有疫苗能做到百分之百保護，而且疫苗的保護作用會隨著時間的延長而降低。

參考資料

[1] 陳灝珠，林果為. 實用內科學第13版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社. 2009:511-517. [2] 楊紹基，李蘭娟，任紅.傳染病學.第8版[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：149-156. [3] 梅奧醫(yī)學中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/typhoid-fever/symptoms-causes/syc-20378661． [4] Edward T Ryan, Jason Andrews. Treatment and prevention of enteric (typhoid and paratyphoid) fever. UpToDate. 2019.7.19. [5] Edward T Ryan, Jason Andrews. Pathogenesis of enteric (typhoid and paratyphoid) fever. UpToDate. 2019.1.24. [6] Edward T Ryan, Jason Andrews. Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis of enteric (typhoid and paratyphoid) fever. 2018.10.1.

以上內容由蔣榮猛教授參與編審

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