DRGs分組器業(yè)務(wù)邏輯

一、數(shù)據(jù)來(lái)源

病案首頁(yè)或醫(yī)保結(jié)算清單。國(guó)家主推醫(yī)保結(jié)算清單。

數(shù)據(jù)要求見(jiàn)附件:醫(yī)保結(jié)算清單或病案首頁(yè)。

二、輸入必要字段

 診斷、手術(shù)操作等

三、輸出最小字段：

 DRG組號(hào)及名稱(chēng)

四、名詞解釋

主要診斷大類(lèi)（MDC）：指主要診斷按解剖系統(tǒng)及其他大類(lèi)目進(jìn)行分類(lèi)的結(jié)果。

核心疾病診斷相關(guān)分組（ADRG）：是主要根據(jù)疾病臨床特征劃分的一組疾病診斷或手術(shù)操作等臨床過(guò)程相似的病例組合。

ADRG 不能直接應(yīng)用于管理或付費(fèi)，需進(jìn)一步細(xì)分為 DRG 后才能使用。

主要診斷：指經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。

其他診斷：指患者住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的疾病。

主要手術(shù)及操作：指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。

其他手術(shù)及操作：指患者在本次住院被實(shí)施的其他手術(shù)或操作。

并發(fā)癥或合并癥（ CC）：

并發(fā)癥： 指與主要診斷存在因果關(guān)系，主要診斷直接引起的病癥；

合并癥：指與主要診斷和并發(fā)癥非直接相關(guān)，但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響的病癥（不包 括對(duì)當(dāng)前住院沒(méi)有影響的早期住院診斷）。

嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥： MCC。（目前共有形成 2250 個(gè) MCC 和 7515 個(gè) CC）

排除表：

由于一些其他診斷與主要診斷關(guān)系密切（按 ICD-10 的類(lèi)目判斷），所以這些 其他診斷不能作為 MCC/CC，應(yīng)當(dāng)予以排除。因此，編制了并發(fā)癥或合并癥的排除表，共包括 27014 個(gè)主要診斷，分為 202 個(gè)子列表（見(jiàn)分組方案第七部分）。 分組方案的第五部分和第六部分分別展示了 MCC 列表和 CC 列表，其中， 每一個(gè) MCC 或 CC 都對(duì)應(yīng)著一個(gè)排除表的表號(hào)（表的內(nèi)容見(jiàn)第七部分）；每個(gè)排除表中都包含若干疾病診斷，表示當(dāng)這些疾病診斷作為主要診斷出現(xiàn)的時(shí)候，相應(yīng)的 MCC 或 CC 應(yīng)該被排除，即不被視為 MCC 或 CC。

四、分組邏輯

根據(jù)診斷分入MDC組，根據(jù)有無(wú)手術(shù)、操作分入ADRG.根據(jù)MCC、CC和排除表分入DRG組。

目前版本中主要梳理出邏輯有幾種：

（一）“出生年齡+主要診斷+主要手術(shù)”和 “出生年齡+主要診斷”

在病案首頁(yè)或醫(yī)保結(jié)算清單上取出生年齡、主要診斷、主要手術(shù)字段，同時(shí)符合三項(xiàng)要求進(jìn)入特定的ADRG組。其中主要診斷根據(jù)特定ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG主診斷表》進(jìn)行條件判斷。主要手術(shù)根據(jù)特定的ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG手術(shù)表一》進(jìn)行條件判斷。

（二）“出生體重”+“主要診斷”

在病案首頁(yè)或醫(yī)保結(jié)算清單上取出生體重、主要診斷，同時(shí)符合兩項(xiàng)要求進(jìn)入特定的ADRG組。其中主要診斷根據(jù)特定ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG主診斷表》進(jìn)行條件判斷。

（三）僅考慮“手術(shù)”的特定ADRG組。

在病案首頁(yè)或醫(yī)保結(jié)算清單上取“主要手術(shù)”和“其他手術(shù)”字段，符合要求進(jìn)入特定的ADRG組?！爸饕中g(shù)”根據(jù)特定的ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG手術(shù)表一》進(jìn)行條件判斷?！捌渌中g(shù)”ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG手術(shù)表二》進(jìn)行條件判斷。

（四）“主要診斷+手術(shù)1+手術(shù)2”、“主要診斷+手術(shù)1”與“僅主要診斷”（

    1、主要診斷+手術(shù)1+手術(shù)2

 在病案首頁(yè)或醫(yī)保結(jié)算清單上取主要診斷、主要手術(shù)、其他手術(shù)操作，同時(shí)符合三項(xiàng)要求進(jìn)入特定的ADRG組。其中主要診斷根據(jù)特定ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG主診斷表》進(jìn)行條件判斷，主要手術(shù)根據(jù)特定的ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG手術(shù)表一》進(jìn)行條件判斷，其他手術(shù)操作根據(jù)特定的ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG手術(shù)表二》進(jìn)行條件判斷。

2、 主要診斷+手術(shù)1

在病案首頁(yè)或醫(yī)保結(jié)算清單上取主要診斷、主要手術(shù)，同時(shí)符合兩項(xiàng)要求進(jìn)入特定的ADRG組。其中主要診斷根據(jù)特定ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG主診斷表》進(jìn)行條件判斷，主要手術(shù)根據(jù)特定的ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG手術(shù)表一》進(jìn)行條件判斷。

3、僅主要診斷

在病案首頁(yè)或醫(yī)保結(jié)算清單上取主要診斷，符合要求進(jìn)入特定的ADRG組。其中主要診斷根據(jù)特定ADRG組對(duì)應(yīng)的《ADRG主診斷表》進(jìn)行條件判斷。

（五）DRG的細(xì)分組。

按照上述四類(lèi)邏輯進(jìn)入ADRG（三位數(shù)字和字母的編碼）組后，再根據(jù)MCC表、CC表和排除表，進(jìn)入最終細(xì)分的DRG組（也就是含用四位數(shù)字和字母的編碼）；可以看到確定DRG細(xì)分組就是確定最后一個(gè)數(shù)字。

步驟：將DRG表中尾號(hào)為9的直接排除，不使用本條邏輯；取病案首頁(yè)或醫(yī)保清單中的全部其他診斷編碼，與MCC表匹配，如果在其中，在初步視為是MCC；再將主診要診斷與排除表匹配（意思是：當(dāng)主要診斷是”**診斷”時(shí)，則診主要診斷下患者的規(guī)定范圍內(nèi)的其他診斷不視為是MCC)，如是在排除表內(nèi)，則不視為是MCC,如果不在，則DRG細(xì)分組的最后一位數(shù)字為1，表示進(jìn)入“伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥”的細(xì)分組。同樣進(jìn)入CC的邏輯以此類(lèi)推。

以上圖為例：當(dāng)主要診斷為 AO2.100X002 鼠傷寒沙門(mén)菌膿毒癥等一類(lèi)診時(shí)，則表7-1中的所有診斷（其他診斷）就不視為是MCC。以下為“表7-1”（即排除表）的部分內(nèi)容。

釋義：最后一位數(shù)字的含義如下：通常表示是否有并發(fā)癥或合并癥 ，最近的版本中暫無(wú)數(shù)字“7”。

“1”表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥

“3”表示伴有并發(fā)癥或合并癥

“5”表示不伴并發(fā)癥或合并癥

“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院

“9”表示未作區(qū)分的情況

五、業(yè)務(wù)邏輯關(guān)系示例

患者信息如下：（病案首頁(yè)或醫(yī)保清單）

主要診斷：胃息肉K31.703

其他診斷：食管靜脈瘤I85.901 慢性萎縮性胃炎K29.400 高血壓I10.X00X002 反流性食管炎K21.001  腦血栓形成I66.903

手術(shù)操作：內(nèi)鏡下胃粘膜切除術(shù)【EMR】43.4108

分組過(guò)程：

第一步：依據(jù)主要診斷進(jìn)入MDCG（消化系統(tǒng)疾病及功能障礙）

第二步：依據(jù)手術(shù)操作進(jìn)入GJ1（消化系統(tǒng)其他手術(shù)）

第三步：分別于CC和MCC表進(jìn)行匹配，食管靜脈瘤I85.901、慢性萎縮性胃炎K29.400和腦血栓形成I66.903均為非CC/MCC；高血壓I10.x00x002和反流性食管炎K21.001為CC，

第四步：主要診斷與排除列表匹配，反流性食管炎K21.001被排除；確定高血壓I10.x00x002為CC

第五步：入組GJ13（消化系統(tǒng)其他手術(shù)，伴并發(fā)癥或合并癥）

六、相關(guān)表格（具體見(jiàn)DRG全表）

MDC表

ADRG表

ADRG對(duì)應(yīng)診斷表

MDC主診表：以此確定MDC。

DRG表:

MCC表

CC表

排除表。

疾病版本：醫(yī)保ICD-10-2.0

手術(shù)與操作編碼：醫(yī)保ICD-9-CM3  

七、產(chǎn)品設(shè)計(jì)

1、DRG版本會(huì)有變化，并且還要本地化微調(diào)，本次建設(shè)的是醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)版。因此，頂層設(shè)計(jì)可隨時(shí)切換更新版本是關(guān)鍵，這就需要后臺(tái)將各種表格統(tǒng)一規(guī)劃，能適應(yīng)多種版本及字段需求和調(diào)整。

2、DRG的核心輸入是疾病編碼與手術(shù)操作編碼，目前盡管?chē)?guó)家統(tǒng)一了醫(yī)保結(jié)算清單，但部分地區(qū)貫標(biāo)工作并未完成，特別是部分醫(yī)院可能還在使用各種版本的ICD，因些可能需要映射到標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保版本ICD.

基于此，建議后臺(tái)建立規(guī)劃好上述表格（含ICD)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)）

八、命名規(guī)則

CHS-DRG 所有的 DRG 編碼由 4 位碼組成：

第一位碼為英文字母，A-Z 分別表示 26 個(gè) MDC；

第二位碼為英文字母，表示 DRG 組的類(lèi)型

A, B, C, D, E, F, G, H, J 9 個(gè)字母表示外科部分

K, L, M, N, P, Q 6 個(gè)字母表示非手術(shù)室手術(shù)部分

R, S, T, U, V, W, X, Y, Z 9 個(gè)字母表示內(nèi)科部分

第三位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字（1～9），為 DRG 組的順序碼；

第四位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有并發(fā)癥或合并癥

“1”表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥

“3”表示伴有并發(fā)癥或合并癥

“5”表示不伴并發(fā)癥或合并癥

“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院

“9”表示未作區(qū)分的情況

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