作者：中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志

來源：中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志

前 言

帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛 (zoster-associated neuralgia, ZAN) 是指帶狀皰疹病人在出疹前、出疹時以及皮疹痊愈后仍然存在的神經(jīng)病理性疼痛 [1]，呈陣發(fā)性、閃電樣或刀割樣疼痛，伴有觸誘發(fā)痛等特點(diǎn)，包括 1 個月內(nèi)的急性或 3 個月內(nèi)的亞急性帶狀皰疹導(dǎo)致的神經(jīng)痛以及 3 個月及以上的帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) [2~4]。本共識將急性和亞急性帶狀皰疹導(dǎo)致的神經(jīng)痛統(tǒng)稱為帶狀皰疹神經(jīng)痛 (herpes zoster neuralgia, HZN)。據(jù)統(tǒng)計，亞太地區(qū)帶狀皰疹發(fā)病率約為每年 3～10/1000 人，超過80% 的病人存在中至重度的疼痛，PHN 根據(jù)定義的不同，發(fā)生率在 10%～25% 不等，疼痛的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間與高齡、免疫力低下等因素密切相關(guān) [5]。2019 年國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查 [6] 顯示我國人群中帶狀皰疹的發(fā)病率約為 7.7%，PHN 發(fā)生率為 2.3%，即我國有約 400 萬 PHN 病人，PHN 給病人帶來痛苦的同時也給社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。

早期充分鎮(zhèn)痛是治療 HZN 的最關(guān)鍵措施，通過抑制外周和中樞神經(jīng)敏化，可減少甚至避免 PHN的發(fā)生。目前常用的治療方法主要有藥物和微創(chuàng)介入治療 [7]。目前推薦的一線藥物為抗驚厥藥和三環(huán)類抗抑郁藥 [8,9]，但總體有效率低且與治療劑量相關(guān)。帶狀皰疹病人多為年老體弱病人，合并疾病多，常因不能耐受的藥物不良反應(yīng)而難以達(dá)到有效的治療劑量。微創(chuàng)介入治療推薦外周神經(jīng)阻滯或連續(xù)硬膜外阻滯 [10~12]、背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù) [13] 等，但治療效果個體差異較大，且病人常由于合并重要臟器功能不全、糖尿病和心腦血管疾病等，不適合反復(fù)穿刺和糖皮質(zhì)激素注射。

脊髓電刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 在國外應(yīng)用已達(dá)半個多世紀(jì)，眾多疼痛病人已受益。短時程經(jīng)皮穿刺神經(jīng)電刺激來源于 SCS，通過穿刺，將電極短期植入到硬膜外或周圍神經(jīng)附近，由體外脈沖發(fā)生器發(fā)放持續(xù)電脈沖，通過刺激脊髓背柱、脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)或周圍神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能達(dá)到緩解疼痛的目的，是一種方便、可逆性的純物理的微創(chuàng)治療方法，且不用植入脈沖發(fā)生器，創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高，在治療帶狀皰疹神經(jīng)痛中得到廣泛應(yīng)用 [14~18]，現(xiàn)已成為國內(nèi)治療HZN 的一種重要的微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。為了進(jìn)一步安全、合理應(yīng)用短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN，中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，以近幾年文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，經(jīng)專家組反復(fù)討論修改達(dá)成本共識，以期為短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 提供臨床規(guī)范。

一、短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 的依據(jù)

短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 的確切機(jī)制尚不明確。研究發(fā)現(xiàn) [19]，坐骨神經(jīng)損傷小鼠 (spinalnerve injury, SNI) 造模后立即采用脈沖射頻治療與造模 14 天后再行射頻治療相比，其機(jī)械痛敏緩解更為顯著，說明神經(jīng)損傷后疼痛越早治療效果越好。另一項(xiàng)研究 [20] 也發(fā)現(xiàn)，在 SNI 神經(jīng)痛大鼠模型上采用 60 Hz 的 SCS 治療 6 小時，其機(jī)械痛敏緩解明顯好于相同參數(shù)的 SCS 治療 30 分鐘，并且發(fā)現(xiàn) SCS能明顯抑制大鼠脊髓膠質(zhì)細(xì)胞的活性。說明短時程電刺激的鎮(zhèn)痛機(jī)制除了 SCS 的閘門機(jī)制外 [21]，還可能通過降低機(jī)械性痛覺過敏和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活性 [20] 發(fā)揮作用。因此，短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 可能與其通過抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動、減少外周神經(jīng)的傷害性傳入，減輕或阻止外周及中樞敏化有關(guān)，可有效預(yù)防 HZN 向 PHN 的轉(zhuǎn)化。近一項(xiàng)臨床隨機(jī)雙盲對照研究證實(shí)短時程電刺激治療 HZN 明顯優(yōu)于脈沖射頻治療 [22]。

盡管尚缺乏大樣本、多中心短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 的隨機(jī)對照雙盲研究 , 但很多病例系列和回顧性研究 [14,15,23~29] 均證實(shí)短時程神經(jīng)電刺激能明顯改善 HZN 病人的疼痛程度，提高其生活質(zhì)量，且病程越短，療效越好 [30]，同時可降低 PHN 的發(fā)生率 [15,18,26]。

二、適應(yīng)證與禁忌證

1 . 適應(yīng)證

診斷為 HZN，同時伴有以下情況之一：①藥物等非手術(shù)治療效果不佳或出現(xiàn)不能耐受的藥物不良反應(yīng)者；②高齡、體弱和（或）合并心、肝、肺及腎等臟器功能不全，不能耐受藥物治療者；③椎管內(nèi)/神經(jīng)阻滯或射頻效果不佳或合并高血壓、糖尿病等全身性疾病不適合椎管內(nèi)或神經(jīng)阻滯者；④皰疹范圍廣，累及多節(jié)段者；⑤疼痛程度為中重度，即VAS 評分≥ 4。

相對適應(yīng)證：①病程為 3～6 月的 PHN 病人；②病程超過 6 個月的 PHN 病人，可以考慮用短時程神經(jīng)電刺激進(jìn)行嘗試治療，若有效則推薦行脊髓電刺激永久植入術(shù)（包括測試期和植入期）[31]。

2. 禁忌證

絕對禁忌證：①伴有嚴(yán)重精神心理疾??；②存在未愈的感染，穿刺部位和（或）全身嚴(yán)重感染者；③嚴(yán)重的凝血功能障礙的病人（硬膜外操作時病人血小板應(yīng)≥ 80×109/L）；無法停用或不能應(yīng)用圍術(shù)期橋接抗凝治療者 [31,32]；④心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，不能俯臥或不能耐受手術(shù)者。

相對禁忌證：①嚴(yán)重椎管狹窄、嚴(yán)重脊椎關(guān)節(jié)硬化或側(cè)彎；②語言障礙無法正常交流者。

三、手術(shù)操作

1. 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）病人準(zhǔn)備：①術(shù)前完善以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：A. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能（血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原定量）、感染指標(biāo)（C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率）、電解質(zhì)和心電圖；B. 影像學(xué)檢查：相應(yīng)脊柱節(jié)段的正側(cè)位 X 線片和磁共振檢查，了解椎管情況，排除椎管內(nèi)病變；②病情評估：術(shù)前既要完善全身情況評估，也要進(jìn)行抑郁或焦慮的心理評估，了解病人對手術(shù)和麻醉的耐受力，以及術(shù)后是否容易并發(fā)感染等，必要時請相關(guān)科室會診；③術(shù)前用藥：必須詢問病人是否服用阿司匹林、華法林、氯吡格雷等其他抗凝藥物和中藥，了解服藥的原因，是否可以停藥或替代治療，必要時請相關(guān)科室協(xié)助評估 [32]；一般情況下術(shù)前不需要使用抗生素，當(dāng)體質(zhì)虛弱或存在感染風(fēng)險時建議術(shù)前 30 分鐘使用抗生素，手術(shù)時間超過藥物半衰期應(yīng)重復(fù)用藥。術(shù)前建立靜脈通道，如病人情緒不穩(wěn)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 [33]。

（2）手術(shù)準(zhǔn)備：①需在裝備有完整的監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備的無菌治療室或者標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室進(jìn)行；②配備能實(shí)時透視的影像引導(dǎo)設(shè)備，如 C 形臂 X 光機(jī) [34,35]。周圍神經(jīng)電刺激的電極植入，也可在超聲引導(dǎo)下完成 [36]；手術(shù)醫(yī)師需經(jīng)過相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)或進(jìn)修學(xué)習(xí) [31,37]。

（3）設(shè)備準(zhǔn)備：電刺激植入和術(shù)中測試所需設(shè)備，包括標(biāo)準(zhǔn)電極套件、低阻力注射器、縫針、持針器、剪刀、體外 IPG 和程控儀等。

2. 手術(shù)操作

（1）電極植入：病人通常取俯臥位，周圍神經(jīng)電刺激可根據(jù)植入部位取病人舒適體位，在局部麻醉下進(jìn)行電極植入操作。根據(jù)皰疹分布的位置判斷受累的神經(jīng)區(qū)域，決定電極植入的目標(biāo)位置。一般有以下 4 種電極植入方法 [38]：①短時程脊髓電刺激術(shù) (short term spinal cord stimulation, st-SCS)：將電極植入至病變節(jié)段的硬膜外后正中偏患側(cè)，刺激脊髓產(chǎn)生麻刺感；②短時程神經(jīng)根電刺激術(shù) (shortterm spinal nerve root stimulation, st-SNRS)：將電極植入至相應(yīng)節(jié)段的硬膜外后側(cè)緣，8 個觸點(diǎn)應(yīng)盡量位于相鄰 2～4 個節(jié)段的椎弓根內(nèi)緣，刺激脊神經(jīng)背根產(chǎn)生麻刺感 [28,38,39]；③短時程背根神經(jīng)節(jié)電刺激術(shù) (short term dorsal root ganglion stimulation, st-DRGs)：將電極植入至相應(yīng)節(jié)段的椎間孔，刺激相應(yīng)的背根神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生麻刺感，可用于皰疹疼痛節(jié)段比較明確且單一時，或其他方法放置不理想時；④短時程周圍神經(jīng)電刺激術(shù) (short term peripheral nerve stimulation, st-PNS)：如果皰疹區(qū)域?yàn)轭^面部或后枕部區(qū)域，可將電極植入至眶上、眶下或后枕部等局部皮下組織，刺激末梢神經(jīng)或神經(jīng)干產(chǎn)生麻刺感。也可通過卵圓孔穿刺刺激半月神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生麻刺感來治療頭面部帶狀皰疹神經(jīng)痛，要注意顱內(nèi)感染或腦脊液漏等風(fēng)險 [40]。

（2）術(shù)中程控：電極到達(dá)靶目標(biāo)后行術(shù)中測試，標(biāo)準(zhǔn)是電刺激的麻刺感與疼痛區(qū)域重疊或覆蓋 80%以上，可通過變換觸點(diǎn)、頻率、脈寬及電壓等方法實(shí)現(xiàn)痛區(qū)覆蓋。若達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，則需調(diào)整電極位置或酌情增加植入電極。

（3）電極導(dǎo)線固定：電極放置到位后，退出穿刺針，將電極導(dǎo)線縫合固定于皮膚。

四、術(shù)后管理

1. 術(shù)后程控管理

在術(shù)中程控的基礎(chǔ)上進(jìn)行精細(xì)程控，選擇最優(yōu)刺激觸點(diǎn)和適宜刺激參數(shù)（頻率、脈寬、振幅），使刺激產(chǎn)生的麻酥感最大限度地覆蓋疼痛區(qū)域，以達(dá)到最佳治療效果，建議治療時間 7～14 天為宜。常規(guī)刺激參數(shù)設(shè)置為頻率 40～60 Hz、脈寬 180～550 μs、電流 1～5 mA 或電壓 1～5 V，刺激強(qiáng)度以病人感覺舒適為宜。讓病人或家屬掌握簡單的程控方法，可以提高治療效果和病人滿意度。

2. 術(shù)后并發(fā)癥管理

常見的并發(fā)癥包括電極移位、電極脫落、電極扯斷和穿刺部位組織感染等 [41]。與長期植入電刺激相比，st-SCS 技術(shù)操作相對簡單，硬膜外血腫、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥罕見 [15]。

（1）電極移位：發(fā)生率約為 9%～15.2% [15,18,40]。為減少電極移位，建議病人術(shù)后減少脊柱活動范圍，特別是頸椎或腰椎電極植入的病人，建議使用頸托或腰圍固定。

（2）感染：發(fā)生率約為 6% [8]，但隨著短時程神經(jīng)電刺激治療電極留置時間延長，會增加局部組織的感染，主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)出現(xiàn)局部紅腫或硬結(jié)等表現(xiàn)。一般只要保持穿刺點(diǎn)干燥，勤消毒換藥即可，但若紅腫痛等癥狀持續(xù)加重則需考慮拔除電極，終止治療。

（3）電極脫落或扯斷：偶有發(fā)生。病人在治療期間應(yīng)避免脊柱大幅度扭轉(zhuǎn)。

五、療效評估

1. 推薦使用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分或數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分來評估疼痛強(qiáng)度，用 ID-Pain [7] 或 DN4量表及 Pain DETECT 量表評估疼痛性質(zhì)。

2. 推薦使用 SF-36 量表、Nottingham 健康概況(nottingham health profile, NFIP) 或生命質(zhì)量 (qualitylife, QOL) 指數(shù)評估生命質(zhì)量；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) [42] 評估睡眠質(zhì)量。必要時還需篩查性評估病人焦慮及抑郁情況，常采用廣泛性焦慮障礙量表 (generalized anxiety disorder, GAD-7) 及抑郁癥自我評估量表 (patient health questionaire-9 items, PHQ-9) [43]，若存在嚴(yán)重心理障礙可請精神心理科會診。

3. 藥物使用量及 PHN 的發(fā)生率亦可作為評估短時程電刺激療效的指標(biāo) [18,26,44]。

六、總結(jié)

短時程神經(jīng)電刺激治療 HZN 是一種安全、有效、不良反應(yīng)小的微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療方法。本共識所涉及的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)操作、術(shù)后管理和療效評價，均基于目前臨床研究結(jié)果和共識專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)（略）

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