劉長(zhǎng)青 欒國(guó)明 顧柯 周健 關(guān)宇光

帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛 (zoster-associated neuralgia, ZAN) 是指帶狀皰疹病人在出疹前、出疹時(shí)以及皮疹痊愈后仍然存在的神經(jīng)病理性疼痛。根據(jù)病程的長(zhǎng)短可以將其分為三類。病程1個(gè)月內(nèi)稱為急性帶狀皰疹神經(jīng)痛（acute herpetic neuralgia，AHN），病程在3個(gè)月內(nèi)稱為亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛（subacute herpetic neuralgia，SHN），病程在3個(gè)月及以上稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia, PHN）。其中，急性、亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛合稱為帶狀皰疹神經(jīng)痛（herpes zoster neuralgia, HZN）。

最新數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)，帶狀皰疹的患病率大約為7.7%，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患病率大約為2.3%。隨著病情的進(jìn)展，大約有29.8%的帶狀皰疹病人會(huì)發(fā)展成帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。同時(shí)，PHN的發(fā)病率和年齡相關(guān)，老年人發(fā)生PHN的概率更大。有研究表明，年齡大于60歲的帶狀皰疹病人發(fā)生PHN的概率為65%，而70歲以上人群此概率達(dá)75%。

ZAH的發(fā)病機(jī)制與水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）的再激活相關(guān)?；颊吒腥綱ZV治愈或呈隱形感染后，病毒潛伏于脊髓后根或神經(jīng)節(jié)中。由于多種原因（年齡、過(guò)度勞累、惡性腫瘤、化療等）導(dǎo)致自身免疫力降低，潛伏的病毒得以再次激活?；钴S的病毒可通過(guò)神經(jīng)纖維至皮膚，導(dǎo)致皮膚上出現(xiàn)群集性小水皰或丘疹皰，病毒也可以在神經(jīng)節(jié)中不斷繁殖，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、神經(jīng)壞死，引起神經(jīng)病理性疼痛。

絕大多數(shù)ZAH的患者會(huì)出現(xiàn)帶狀皰疹。帶狀皰疹可以出現(xiàn)在三叉神經(jīng)或脊神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚，其中以胸段脊神經(jīng)分布區(qū)域最為常見(jiàn)，此外，常見(jiàn)的分布區(qū)域還包括頸段及頭面部、眼部區(qū)域等，少見(jiàn)累及內(nèi)臟神經(jīng)和自主神經(jīng)。且?guī)畎捳钔ǔH影響一個(gè)神經(jīng)節(jié)段，累及兩個(gè)或兩個(gè)以上神經(jīng)節(jié)段的帶狀皰疹很少發(fā)生（<0.5%），患者出現(xiàn)非鄰近的多個(gè)皮膚節(jié)段的帶狀皰疹十分罕見(jiàn)。由于VZV的再激活并不總會(huì)引起帶狀皰疹，臨床上有一部分患者，VZV感染后病毒活動(dòng)但無(wú)皮膚皰疹，稱為無(wú)疹型帶狀皰疹 (zoster sine herpete, ZSH)。疼痛是所有ZAH患者最突出的臨床表現(xiàn)，患者常描述這種疼痛為劇烈的灼燒感、針刺感，部分患者還可表現(xiàn)為深在性的疼痛或放射痛。疼痛通常僅發(fā)生在帶狀皰疹首次爆發(fā)的皮膚區(qū)域，且通常位于身體的一側(cè)，極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生在雙側(cè)。感覺(jué)異常是ZAH患者的另一大臨床特點(diǎn)，臨床上稱之為疼痛超敏（allodynia），具體表現(xiàn)為患者對(duì)觸覺(jué)十分敏感，即患者會(huì)對(duì)正常的無(wú)痛性刺激感到疼痛，甚至無(wú)法忍受衣服接觸皮膚的感覺(jué)。ZAN的患者由于長(zhǎng)期受到疼痛的影響，會(huì)出現(xiàn)焦慮、沮喪、食欲不振、睡眠障礙、注意力不集中等表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)抑郁，甚至出現(xiàn)自殺念頭。對(duì)患者的情感、睡眠及生命質(zhì)量都會(huì)造成極大的損害。同時(shí)，患者的家屬也會(huì)因受其影響而出現(xiàn)應(yīng)激、失眠及情感困擾。

目前，對(duì)于帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的治療主要包括藥物治療和微創(chuàng)介入治療兩大類。

臨床上常用的一線藥物有抗抑郁藥（度洛西丁等）和抗癲癇藥（普瑞巴林等），二線藥物主要為各種貼劑，包括曲馬多、8%辣椒素貼劑和利多卡因貼劑，三線藥物主要有強(qiáng)阿片類藥物（比如曲馬多酯）和BTX-A（A型肉毒桿菌毒素）。但由于藥物副作用大以及個(gè)體差異性大，部分患者往往不能達(dá)到滿意的效果，反而使得病情反復(fù)，疼痛經(jīng)久不愈，病情發(fā)展為為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，加大了治療難度。

近年來(lái)，微創(chuàng)介入治療在我國(guó)的興起給了ZAH患者另一種治療選擇。常用的微創(chuàng)介入治療包括神經(jīng)阻滯（nerve block, NB）、脈沖射頻（pulsed-radiofrequency, PRF）和神經(jīng)電刺激（nerve electrical stimulation, NS）。

神經(jīng)阻滯是通過(guò)在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注入藥物，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，從而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的效果，但由于藥物時(shí)效性短以及個(gè)體療效差異大，患者可能需要連續(xù)多次治療。脈沖射頻是利用間斷發(fā)出的脈沖式電流在組織周圍形成高電壓，并轉(zhuǎn)化為熱能，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，但由于治療時(shí)間短，導(dǎo)致射頻溫度和持續(xù)時(shí)間差異較大，其療效并不明確。

神經(jīng)電刺激，利用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過(guò)電脈沖適當(dāng)?shù)卮碳?dǎo)致疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，反饋性調(diào)整神經(jīng)的傳導(dǎo)物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺(jué)來(lái)覆蓋疼痛區(qū)域，以此達(dá)到緩解疼痛的目的。它可以根據(jù)患者疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、心理及生理耐受等因素而制定相對(duì)個(gè)性化的治療方案。目前臨床常用的神經(jīng)電刺激方法有脊髓神經(jīng)電刺激（spinal cord stimulation, SCS）、周圍神經(jīng)電刺激（peripheral nerve stimulation, PNS）等。SCS是將電極置入硬膜外腔，通過(guò)影像學(xué)證實(shí)位置確切后，由刺激電極產(chǎn)生的電流直接作用于脊髓后柱的傳導(dǎo)束和背角感覺(jué)神經(jīng)元以及脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)中樞，從而達(dá)到有效緩解疼痛的目的，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。但由于SCS技術(shù)難度大、價(jià)格高昂，因此其在國(guó)內(nèi)推廣度并不高。PNS是在SCS應(yīng)用基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)的一種衍生方法，21世紀(jì)初，經(jīng)皮穿刺技術(shù)的發(fā)明，使得PNS在疼痛上得到廣泛的應(yīng)用。PNS是將電極植入到支配疼痛區(qū)域的外周神經(jīng)附近，利用脈沖電流來(lái)刺激神經(jīng)以緩解疼痛的一種方法，其電極植入部位多為眶上、眶下、枕部、卵圓孔等處。

短時(shí)程周圍神經(jīng)電刺激（short-term peripheral nerve stimulation, st-PNS）和PNS原理相同，其特點(diǎn)在于治療周期短，一般電極植入7-14天后就可拔除，具有價(jià)格相對(duì)低廉，操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。若患者治療后疼痛癥狀緩解明顯，亦可以根據(jù)患者及家屬意愿自行選擇是否植入永久裝置。

下面介紹我院開(kāi)展的兩例經(jīng)皮穿刺短時(shí)程周圍神經(jīng)電刺激治療帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的案例。

1

病例一

Case 1

患者男性，77歲

（一）主訴：

右側(cè)面部疼痛2月余

（二）現(xiàn)病史：

患者自訴入院前2月余，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右耳聽(tīng)力下降，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院治療，治療期間逐漸出現(xiàn)右側(cè)額面部腫脹，伴皰疹出現(xiàn)，診斷"帶狀皰疹"，經(jīng)對(duì)癥治療（具體治療情況不詳）后腫脹及皰疹消退，右耳聽(tīng)力基本恢復(fù)之前水平（之前聽(tīng)力也較差，需大聲說(shuō)話能聽(tīng)見(jiàn)）。患者隨即出現(xiàn)右側(cè)額面部眼周區(qū)域疼痛，為持續(xù)刀割樣疼痛，疼痛劇烈難忍受，刷牙、洗臉、翻身、偏頭或頭擺動(dòng)均能誘發(fā)發(fā)作。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院積極治療后疼痛癥狀無(wú)明顯緩解，3天前來(lái)我院門(mén)診就診，口服曲馬多緩釋片后稍緩解，吃藥后精神食欲有下降。收入我科住院做進(jìn)一步診治。

（三）查體：

急性面容，神志清楚，對(duì)答切題，雙耳聽(tīng)力均較差，需要大聲說(shuō)話溝通，應(yīng)答準(zhǔn)確，查體合作。右側(cè)面部稍腫脹，無(wú)發(fā)紅、皮疹，感覺(jué)無(wú)減退，右側(cè)額面部痛覺(jué)敏感，輕觸可誘發(fā)疼痛，右眼結(jié)膜稍充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。鼻腔通暢，外耳道無(wú)溢液，嘴角無(wú)歪斜，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)生理反射存在，巴氏征未引出。

（四）輔助檢查：

肌電圖提示"右側(cè)瞬目反射傳入、傳出通路異常；雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)顱外段、上橄欖核及左側(cè)下丘腦電活動(dòng)差。"MRI提示三叉神經(jīng)：雙側(cè)三叉神經(jīng)走形、形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。

（五）入院后評(píng)估：

入院后根據(jù)疼痛的數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS) 進(jìn)行評(píng)分，疼痛強(qiáng)度為8分（0～10分）。

（六）病例分析：

患者老年男性，臨床特點(diǎn)為右側(cè)額面部眼周區(qū)域疼痛兩月余。且疼痛存在板機(jī)點(diǎn)。既往診斷“帶狀皰疹”。考慮為亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛（SHN）。

由于患者入院后藥物治療效果不佳，且符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥并完善術(shù)前檢查后，考慮局麻下行“右側(cè)眶上神經(jīng)電刺激器植入術(shù)”。

（七）st-PNS手術(shù)：

手術(shù)于患者右側(cè)眶上神經(jīng)植入一枚電極。

（八）術(shù)后情況：

術(shù)后根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受性調(diào)整電刺激參數(shù)，患者疼痛逐漸緩解，于術(shù)后11天拔出電刺激器。

患者出院后10余天電話隨訪，訴右面部術(shù)前劇烈疼痛變?yōu)殛嚢l(fā)性針刺樣疼痛，可忍受，生活質(zhì)量明顯改善。疼痛強(qiáng)度NRS評(píng)分由最初的8分降為2分，總體有效緩解率為75%，治療效果滿意。

1

病例二

Case 2

患者女性，85歲

（一）主訴：

右側(cè)頭面部疼痛3年余

（二）現(xiàn)病史：

患者于三年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頭痛，以頭頂至右口角、右側(cè)牙齦、右側(cè)外耳道為著，隨后頭面部出現(xiàn)帶狀皰疹樣改變，于外院皮膚科診斷帶狀皰疹后予以口服藥物治療：普瑞巴林，服藥后出現(xiàn)頭暈嘔吐，遂停藥，后行針灸、理療等治療方案，效果不佳?，F(xiàn)右側(cè)頭面部仍自發(fā)疼痛，未訴存在明確扳機(jī)點(diǎn)。為求進(jìn)一步治療，遂入我科。入院后經(jīng)疼痛科會(huì)診，考慮為眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)引起疼痛，予以口服甲鈷胺片及苯甲酸利扎曲普坦片治療，效果欠佳。

（三）既往史：

既往有高血壓病3級(jí)，冠心病，高脂血癥，心房顫動(dòng)等病史。

（四）查體：

急性面容，神志清楚，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。右側(cè)頭面部無(wú)發(fā)紅、皮疹，感覺(jué)無(wú)減退，有深壓痛。頸軟。四肢活動(dòng)可。病理征（-）。

（五）入院后評(píng)估：

入院后根據(jù)疼痛的數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS) 進(jìn)行評(píng)分，疼痛強(qiáng)度為6分（0～10分）。

（六）病例分析：

患者老年女性，以帶狀皰疹后出現(xiàn)的一個(gè)頭面部的疼痛為臨床特點(diǎn)，病程超過(guò)3個(gè)月，考慮診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）。

由于患者藥物副反應(yīng)明顯，針灸、理療等治療效果欠佳。符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥并完善術(shù)前檢查后，考慮在局麻下行“右側(cè)眶上神經(jīng)、枕大神經(jīng)電刺激器植入術(shù)”。

（七）st-PNS手術(shù)：

手術(shù)于右側(cè)眶上及右枕部各植入一根電極，以下僅顯示右側(cè)眶上電極植入過(guò)程。

（八）術(shù)后情況：

因患者個(gè)人原因，術(shù)后僅持續(xù)脈沖電刺激治療10天后，拔除電極。再次評(píng)估患者NRS評(píng)分（術(shù)前疼痛評(píng)分為6分），患者訴疼痛強(qiáng)度為0分。該患者疼痛總體有效緩解率達(dá)100%。治療效果滿意。

帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛是帶狀皰疹常見(jiàn)的并發(fā)癥，好發(fā)于老年人，老年人由于自身免疫力低下，更容易導(dǎo)致水痘-帶狀皰疹病毒的再激活，引發(fā)神經(jīng)炎，導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛。且由于患者疼痛的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間與年齡、免疫力低下等因素均密切相關(guān)，因而老年人通常病情發(fā)展迅速，疼痛程度劇烈。同時(shí)，由于鎮(zhèn)痛藥物存在的不良反應(yīng)多，且療效個(gè)體差異大，加上老年人免疫力低下、對(duì)藥物副作用耐受力差、服藥依從性差等原因，對(duì)于老年患者的帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的治療，藥物往往無(wú)法取得滿意的效果。對(duì)這一類患者，可采用微創(chuàng)介入治療的方法，其中神經(jīng)阻滯和脈沖射頻目前在臨床上開(kāi)展最為廣泛。但有部分老年患者由于疼痛嚴(yán)重程度高、自身免疫力差等原因，治療后仍不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。因而對(duì)于診斷為急性/亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛的患者，非手術(shù)治療（如藥物、針灸等）效果不佳或不能耐受的；其他微創(chuàng)治療（如神經(jīng)阻滯、脈沖射頻等）效果不佳或不能耐受的；疼痛范圍廣，累及多節(jié)段的，可以考慮早期進(jìn)行短時(shí)程脊髓電刺激（st-SCS）或者經(jīng)皮穿刺短時(shí)程周圍神經(jīng)電刺激（st-PNS）。這兩種治療方法能夠有效地避免急性、亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛患者進(jìn)一步發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，將疾病控制在早期，對(duì)患者疼痛的緩解、睡眠質(zhì)量的提高以及生活質(zhì)量的提升都有著積極的作用。而對(duì)于病程長(zhǎng)（在三個(gè)月及以上），診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者，早期進(jìn)行經(jīng)皮穿刺短時(shí)程周圍神經(jīng)電刺激（st-PNS）也是一種良好的治療選擇。目前已有多項(xiàng)研究結(jié)果表明st-PNS能夠很好地緩解PHN患者的疼痛，并且提高患者的睡眠質(zhì)量，療效確切。但st-PNS對(duì)于帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛患者的遠(yuǎn)期療效仍需樣本數(shù)量大，隨訪時(shí)間長(zhǎng)的多項(xiàng)研究來(lái)進(jìn)一步的論證。

在這篇文章的兩個(gè)病例中使用的經(jīng)皮穿刺短時(shí)程周圍神經(jīng)電刺激（short term peripheral nerve stimulation, st-PNS），是一種方便的、可逆性的、純物理的微創(chuàng)介入治療方法，且不用植入脈沖發(fā)生器，具有治療周期短、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高等特點(diǎn)，適合在帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的患者中廣泛應(yīng)用。

專家簡(jiǎn)介：

  劉長(zhǎng)青

主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院癲癇中心副主任、神外一病區(qū)副主任

重慶三博江陵醫(yī)院副院長(zhǎng)

重慶三博江陵醫(yī)院癲癇與腦功能疾病中心主任

重慶三博江陵醫(yī)院神經(jīng)外科主任

重慶三博江陵醫(yī)院腦科中心主任

重慶醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)            

從事功能神經(jīng)外科十余年，收治癲癇及功能神經(jīng)疾病患者2400余例，參與完成癲癇切除手術(shù)及功能疾病的神經(jīng)調(diào)控手術(shù)1500余例。

主持國(guó)家十二五課題、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)課題、首都衛(wèi)生發(fā)展專項(xiàng)、首都臨床特色應(yīng)用研究等國(guó)家級(jí)、省部級(jí)課題8項(xiàng)，科研經(jīng)費(fèi)100余萬(wàn);在Journal of neuro-oncology、Oncotarget、中華神經(jīng)外科雜志、中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志等SCI及核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文26篇;參與編寫(xiě)著作4部;帶教進(jìn)修醫(yī)生50余名，帶教研究生10余名;多次參加國(guó)際功能會(huì)議、亞洲及太平洋癲癇大會(huì)、亞洲癲癇外科大會(huì)及國(guó)內(nèi)功能會(huì)議，并做大會(huì)發(fā)言。

專業(yè)特長(zhǎng)

癲癇、頑固性疼痛、植物人促醒、帕金森、肌張力障礙、震顫、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥、舞蹈病、腦性癱瘓、面肌痙攣、痙攣性斜頸等功能神經(jīng)疾病及功能區(qū)腦腫瘤的外科治療。

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