健康體檢表 姓名： 檔案編號(hào)：□□□—□□□□□ 體檢日期 年 月 日 責(zé)任醫(yī)生 基本癥狀 □無(wú)癥狀 □頭痛 □頭暈 □心悸 □胸悶 □胸痛 □咳嗽 □咳痰 □呼吸困難 □多飲 □多尿 □體重下降□乏力 □關(guān)節(jié)腫痛 □視力模糊 □四肢麻木 □消瘦 □尿痛 □便秘 □腹瀉 □惡心嘔吐 □眼花 □耳鳴 □發(fā)熱 □鼻衄 □浮腫 □多食 □皮疹 □尿急 □乳房脹痛 □其他 一般情況： 體溫 ℃ 脈率 次/分鐘 呼吸頻率 次/分鐘 血壓 左側(cè)： / mmhg 右側(cè)： / mmhg 身高： cm 腰圍： cm 體重： kg 體質(zhì)指數(shù)： Kg/m2 老年人 生活自理能力評(píng)估* EQ oac(○,1)可自理（0～3分） EQ oac(○,2)輕度依賴（4～8分） EQ oac(○,3 )中度依賴（9～18分) EQ oac(○,4)不能自理（≥19分） □ 健康狀態(tài)自我評(píng)估* EQ oac(○,1)滿意 EQ oac(○,2)基本滿意 EQ oac(○,3 )說(shuō)不清楚 EQ oac(○,4)不太滿意 EQ oac(○,5)不滿意 □ 認(rèn)知功能： 1粗篩陰性 2粗篩陰性 □ 簡(jiǎn)要智力狀態(tài)檢查得分： 分 情感狀態(tài)： 1粗篩陰性 2粗篩陰性 □ 老年人抑郁評(píng)分： 分 生活方式： 職業(yè)暴露情況 □無(wú) 吸煙情況 吸煙狀況：1不吸煙 2被動(dòng)吸煙 3已戒煙 4現(xiàn)吸煙者 □ □粉塵（防護(hù)措施： ） 日吸煙量：平均（ ）支 □化學(xué)品（防護(hù)措施： ） 開(kāi)始吸煙年齡：（ ）歲 戒煙年齡：（ ）歲 □毒物（防護(hù)措施： ） 體育鍛煉 鍛煉頻率：1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 □ □射線（防護(hù)措施： ） 每次鍛煉時(shí)間：（ ）分鐘 堅(jiān)持鍛煉時(shí)間：（ ）年 其他防護(hù)措施： 鍛煉方式：（ ） 暴露史具體職業(yè)及從業(yè)時(shí)間： 飲酒情況 飲酒頻率：1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 □ 飲食習(xí)慣 □葷素均衡 □葷食為主 □素食為主 □嗜鹽 □嗜油 □嗜糖 日飲酒量：平均（ ）克 是否戒酒：1未戒酒 2已戒酒 □ 開(kāi)始飲酒年齡：（ ）歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒：○否 ○是 戒酒年齡：( )歲 飲酒種類(lèi)：□白酒 □啤酒 □紅酒 □黃酒 臟器功能： 口腔 口唇：1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 □ 視力 左眼：（ ） 矯正左眼：（ ） 咽部：1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生 □ 右眼：（ ） 矯正右眼：（ ） 齒列 □正常 □缺齒 聽(tīng)力 1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn) □ □齲齒 □義齒 運(yùn)動(dòng)功能 1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作 □ 查體： 眼底 ⊙未檢查 ○正常 ○異常（ ） 肺 桶狀胸：○未檢查 ○是 ○否 皮膚 1正常 2潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 □ 呼吸音：○未檢查 ○正常 ○異常（ ） 鞏膜 1正常 2黃染 3充血 4其他 □ 羅音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 □ 淋巴結(jié) 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 □ 婦科 外陰：□未見(jiàn)異常 □異常（ ） 腹部 壓痛：○未檢查 ○無(wú) ○有（

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