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醫(yī)院健康體檢表.doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月30日 10:07

健康體檢表姓名性別出生日期近期 1寸免冠正面半身彩色照片(加蓋體檢醫(yī)院公章) 身份證號家庭住址出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見: 簽名: 矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見: 簽名: 耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見: 簽名: 牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mHg 醫(yī)師意見: 簽名: 發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見: 簽名: 皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名: 心電圖醫(yī)師簽名: 肝功能檢驗師簽名: 乙肝兩對半檢驗師簽名: 血常規(guī)血型檢驗師簽名: 尿常規(guī)檢驗師簽名: 體檢結(jié)果結(jié)果:(請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結(jié)果) ①健康或正常②一般或較弱③有慢性病④傳染病傳染期⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘病說明:一、如選擇上述結(jié)果③,請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示: 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者,請具體說明: 體檢醫(yī)院蓋章體檢日期: 年月日醫(yī)師簽名: 填表日期: 年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章負責人簽名: 填表日期: 年月日

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