摘要: 在一般人群中，盡可能減少受試者負(fù)擔(dān)，且最大限度地正確評(píng)估日常膳食營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究的前提條件。本文介紹主要膳食營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法的同時(shí)，著重說明食物頻率問卷（food frequency questionnaire）開發(fā)的基本內(nèi)容及其原則，并以天津營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究（TCLSIH隊(duì)列研究）調(diào)查為例，簡(jiǎn)單說明地區(qū)性食物頻率問卷開發(fā)的問題點(diǎn)和解決策略。在此基礎(chǔ)上，初步討論全國(guó)版食物頻率問卷開發(fā)的必要性和可能性。

Method of dietary nutritional status assessment and its application in cohort study of nutritional epidemiology

Gu Yeqing1,2 , Xia Yang2 , Zhang Shunming2 , Bao Xue2 , Wu Hongmei2 , Bian Shanshan2 , Huang Liyan2 , Meng Ge2 , Niu Kaijun2     

Abstract: Minimizing the burden on study subjects and assessing the general dietary nutritional status as accurately as possible are the basis of a nutritional epidemiological cohort study in the general population. While introducing the main dietary nutrition assessment methods, this paper manly describes the basic contents and principles for the development of food frequency questionnaire, and briefly illustrates the problems and solutions for the development of area specific food frequency questionnaires by taking the example of Tianjin Chronic Low-grade Systemic Inflammation and Health (TCLSIH) cohort study. Finally, discusses preliminarily the necessity and possibility of developing a national food frequency questionnaire.

在一般人群中調(diào)查膳食營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，基于研究目的選擇適當(dāng)?shù)恼{(diào)查方法非常重要。如針對(duì)食物中毒等，需要做個(gè)體小規(guī)模及特定日期的食物調(diào)查。還有營(yíng)養(yǎng)普查項(xiàng)目，主要是針對(duì)某一地區(qū)全體人群某一時(shí)點(diǎn)，調(diào)查食物攝入量或經(jīng)年的食物攝入量變化等。相比于這些特定時(shí)間范圍內(nèi)的調(diào)查，營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究需要對(duì)某一固定人群進(jìn)行長(zhǎng)期平均攝入量調(diào)查以分析其與疾病發(fā)生的關(guān)聯(lián)。為了正確評(píng)估個(gè)體的長(zhǎng)期平均攝入水平，需要事先掌握影響食物攝入量變化的因素。如一日三餐的變化、平日和周末節(jié)假日變化、季節(jié)變化、居住地區(qū)及民族飲食習(xí)慣等因素。在歐美等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，季節(jié)和地區(qū)變化較小，但我國(guó)幅員遼闊、多民族，季節(jié)、地區(qū)和民族的差異或許不能被忽略。此外，國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)[包括筆者在天津市構(gòu)建的營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究（TCLSIH）[1-3]]均顯示飲食的攝入在同一個(gè)體內(nèi)的變化要大于個(gè)體間變化。這也很大程度地增加了膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的難度。根據(jù)以往研究，要想精確把握個(gè)體營(yíng)養(yǎng)素或食物長(zhǎng)期的平均攝入狀況，至少需要調(diào)查2~3周以上的時(shí)間[4]，而對(duì)于大樣本營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究而論，這種調(diào)查一般是很難實(shí)現(xiàn)的。

流行病學(xué)調(diào)查研究時(shí)，主要使用的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查方法包括膳食記錄法（又稱為“記賬法”，diet record）、24 h回顧法（24-hour recall）、雙份飯法（duplicate meal）、生物樣品指標(biāo)（biomarker）和食物頻率法（food frequency questionnaire，F(xiàn)FQ）等。對(duì)這幾種調(diào)查方法的主要內(nèi)容及其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較見表 1。從表中可以看出，由于眾多因素影響，無論在個(gè)體還是群體水平上，正確評(píng)估膳食營(yíng)養(yǎng)攝入量都是相當(dāng)困難的。另一方面，在構(gòu)建大樣本長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列時(shí)，盡可能地減少受試者負(fù)擔(dān)和降低調(diào)查成本的同時(shí)，正確地評(píng)估膳食營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期平均攝入水平是成功構(gòu)建隊(duì)列研究的前提條件。膳食記錄法可有效避免回憶偏倚，一般可用于FFQ開發(fā)時(shí)的效度驗(yàn)證指標(biāo)。但由于其調(diào)查流程復(fù)雜，受試者負(fù)擔(dān)較大（會(huì)直接影響配合度），且如果不是長(zhǎng)期調(diào)查就不能正確評(píng)估膳食營(yíng)養(yǎng)的長(zhǎng)期平均攝入水平，因此，該方法很少直接用于大樣本長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列研究。與膳食記錄法相比較，24 h回顧法存在受試者負(fù)擔(dān)較小、容易配合等優(yōu)點(diǎn)，但仍有調(diào)查流程復(fù)雜、回憶偏倚且需要長(zhǎng)期調(diào)查等弊端。因此，至今也尚未成為長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列研究的主流調(diào)查方法。此外，雙份飯法可避免回憶偏倚的同時(shí)，能夠不依賴食物成分表，比較準(zhǔn)確地測(cè)量已知和未知營(yíng)養(yǎng)成分。但其存在調(diào)查流程復(fù)雜、受試者負(fù)擔(dān)大、成本高及需要長(zhǎng)期調(diào)查等缺點(diǎn)，因此，很少用于長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列研究。血液、尿液等生物樣品指標(biāo)既可有效避開回憶偏倚和食物成分表精度等問題，也可以直接分析體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素濃度對(duì)健康的影響，推測(cè)其作用機(jī)制，因此，相對(duì)廣泛地應(yīng)用于營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究[5]。但生物樣品指標(biāo)存在測(cè)量費(fèi)用昂貴、受消化和吸收等個(gè)體狀態(tài)影響、某些營(yíng)養(yǎng)素不能反映長(zhǎng)期平均攝入水平等問題。例如，血清類胡蘿卜素濃度比較好地反映了日常攝入量[6]，但在吸煙、飲酒人群中，其相關(guān)較低[7]。與上述4種調(diào)查方法比較，F(xiàn)FQ在便捷性、費(fèi)用及是否能夠反映個(gè)體長(zhǎng)期平均攝入量水平等方面顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，在幾萬、十幾萬乃至幾十萬的大型營(yíng)養(yǎng)流行病隊(duì)列研究中，其測(cè)量精準(zhǔn)程度及對(duì)疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值也在大量研究中得以證實(shí)，成為最為普及的長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列調(diào)查方法[8]。現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域隊(duì)列研究成果，著重介紹FFQ構(gòu)成要素及其在前瞻性隊(duì)列研究構(gòu)建過程中的注意點(diǎn)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。

表 1 營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)中常用膳食營(yíng)養(yǎng)的調(diào)查方法總結(jié)

一、FFQ介紹及其在營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列構(gòu)建中的應(yīng)用

1.調(diào)查問卷的基本構(gòu)成：調(diào)查問卷是針對(duì)各種食物，詢問受試者過去一定時(shí)期內(nèi)（大多數(shù)為1年，也有半年或1個(gè)月）平均的攝入頻率。其主要內(nèi)容包括：食物清單（food list）、平均攝入頻率（food frequency）和每次平均攝入份數(shù)（portion size）3個(gè)要素。在天津市構(gòu)建的TCLSIH隊(duì)列中，詢問了最近1個(gè)月內(nèi)，不同食物的平均攝入頻率及其相對(duì)攝入量（圖 1）。

“食物清單”通常包含了幾十至百余項(xiàng)食物。食物項(xiàng)的選擇方法有主觀和客觀兩個(gè)方面。主觀選擇主要是基于熟悉調(diào)查人群飲食習(xí)慣的營(yíng)養(yǎng)專家的判斷?？陀^選擇主要是指根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)選擇食物項(xiàng)。在構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列時(shí)，食物清單的決定很少使用單一方法，而是綜合了多種不同的方法。例如，可以根據(jù)以往該人群調(diào)查數(shù)據(jù)，選擇與人群總體營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入相關(guān)高的食物項(xiàng)。簡(jiǎn)單而言，就是針對(duì)某一營(yíng)養(yǎng)素計(jì)算總攝入量。然后，計(jì)算每個(gè)食物項(xiàng)的貢獻(xiàn)率。最后，按照貢獻(xiàn)率高低將食物項(xiàng)排序，選擇累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到80%或90%以上的食物項(xiàng)；也可以根據(jù)以往該人群調(diào)查數(shù)據(jù)，選擇能夠反映營(yíng)養(yǎng)素的個(gè)體間差異的食物項(xiàng)：計(jì)算每個(gè)人某營(yíng)養(yǎng)素的總攝入量和來源于不同食物的攝入量。然后，將總攝入量作為因變量，每種食物攝入量作為自變量，進(jìn)行多元回歸分析，并使用stepwise法，選擇貢獻(xiàn)率高的食物項(xiàng)。最后，當(dāng)累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)（R2＝0.9，即反映了90%的個(gè)體間差異）時(shí)的食物項(xiàng)作為最終調(diào)查項(xiàng)目。此外，針對(duì)某些地區(qū)特異性食物，即使對(duì)于人群和個(gè)體間差異貢獻(xiàn)度較小，如果研究者考慮探討其對(duì)健康及疾病發(fā)生影響的話，也可以選擇放入調(diào)查問卷中。例如，作為中國(guó)相對(duì)特異性食物的黃豆、生蒜、松花蛋、油條、山楂和咸鴨蛋等可以作為調(diào)查的備選食物項(xiàng)。通過這些食物項(xiàng)的評(píng)估，首次發(fā)現(xiàn)黃豆、松花蛋與抑郁癥狀[9-10]；生蒜與握力[3]、非酒精性脂肪肝[11]等的關(guān)聯(lián)。

“平均攝入頻率”主要包括調(diào)查期間和食物項(xiàng)的平均攝入頻率兩個(gè)方面。調(diào)查期間，大多數(shù)研究設(shè)定為過去1年[12-13]，也有研究為半年或1個(gè)月[14-15]。對(duì)于季節(jié)性較強(qiáng)的食物，例如，西瓜、新鮮葡萄、橘子/橙子等，一般評(píng)估其應(yīng)季時(shí)的攝入頻率。各食物項(xiàng)的平均攝入頻率（幾次/日、周或月），一般有9個(gè)選擇（幾乎不吃；每月1~3次；每周1次；每周2~4次；每周5~6次；每天1次；每天2~3次；每天4~5次；每天6次以上）[12-13]和7~8個(gè)選擇（幾乎不吃；每周小于1次；每周1次；每周2~3次；每周4~6次；每天1次；每天2次以上）（注：飲料最高選項(xiàng)改為“1天2~3杯”和“1天4杯以上”）等[14-15]。作為原則，應(yīng)避免細(xì)分化攝入頻率低的選項(xiàng)，而相對(duì)地增加頻率高的選項(xiàng)。此外，每個(gè)頻率選項(xiàng)的上限值和下限值應(yīng)設(shè)定在2倍以內(nèi)。例如，“每周2~4次”選項(xiàng)，其上下限正好是2倍。上下限過大時(shí)，會(huì)造成測(cè)量精度下降[16]。

“每次平均攝入份數(shù)”一般使用的幾種方法：①單獨(dú)設(shè)定選項(xiàng)，使用圖片或文字提示標(biāo)準(zhǔn)份數(shù)，例如，碗碟，自己拳頭大小等，然后填寫與之比較是等量、偏少還是偏多[17]；②對(duì)飲料、雞蛋等食物項(xiàng)，可以用杯或個(gè)數(shù)等取代頻率[3, 13, 15]；③不設(shè)定份數(shù)選項(xiàng)，根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量結(jié)果或人群特性等資料，研究人員自己設(shè)定攝入份數(shù)[15, 18]。

在問卷中，是否有必要設(shè)定“每次平均攝入份數(shù)”選項(xiàng)，研究者間沒有統(tǒng)一定論。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的研究者認(rèn)為增加份數(shù)設(shè)問增加了FFQ調(diào)查問卷的效度[19]，而哈佛大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)則認(rèn)為即使加了份數(shù)選項(xiàng)，對(duì)問卷效度的影響也不大[20]。美國(guó)護(hù)士隊(duì)列研究的結(jié)果顯示約88%以上食物項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)份數(shù)個(gè)體內(nèi)差異大于個(gè)體間差異，暗示了對(duì)于同一個(gè)體或許不存在標(biāo)準(zhǔn)份數(shù)這個(gè)概念[21]。此外，以往研究也顯示食物攝入頻度的個(gè)體間差異大于攝入份數(shù)的個(gè)體內(nèi)差異，而份數(shù)的個(gè)體內(nèi)差異，與同齡同性別人群比較，遠(yuǎn)大于個(gè)體間差異[21]。這些結(jié)果暗示了攝入份數(shù)未必是很重要的信息?；谝陨险撟C，現(xiàn)在一般認(rèn)為，設(shè)定“每次平均攝入份數(shù)”并不能增加FFQ效度，但或許存在民族或地區(qū)差異[22]。

2.營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的計(jì)算方法：根據(jù)頻率問卷計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的方法主要有“食物成分表法”和“多元回歸法”2種。最常用的是“食物成分表法”。首先，使用公式“食物的每天平均攝入頻率×每次攝入量×某種營(yíng)養(yǎng)素含量”計(jì)算某種食物中某營(yíng)養(yǎng)素的每天攝入量，然后，將所有食物項(xiàng)的計(jì)算值累加得到每天某種營(yíng)養(yǎng)素的平均攝入量。此外，對(duì)于特定季節(jié)食物項(xiàng)的計(jì)算，需要乘以0.25予以補(bǔ)正。

“多元回歸法”是代替食物成分表，使用膳食記錄法（FFQ效度驗(yàn)證的金標(biāo)準(zhǔn)）等數(shù)據(jù)庫計(jì)算得到的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，進(jìn)而計(jì)算每天營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。首先，針對(duì)同一個(gè)體，同時(shí)獲取FFQ和膳食記錄數(shù)據(jù)，并根據(jù)膳食記錄結(jié)果計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。然后，將該計(jì)算值作為因變量，F(xiàn)FQ得到的平均攝入頻率作為自變量，使用多元回歸模型的逐步回歸法（stepwise）構(gòu)建預(yù)測(cè)式。最后，將攝入頻率代入預(yù)測(cè)式，計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。此外，也可使用血液或尿液中的生物樣品指標(biāo)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型進(jìn)行計(jì)算。

“食物成分表法”和“多元回歸法”比較而論，前一種依賴于食物成分表和“每次平均攝入份數(shù)”的精度，且因?yàn)樵S多個(gè)體差異等原因有時(shí)并不能正確反映體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素水平。反觀“多元回歸法”，理論上更能正確計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，但其預(yù)測(cè)式精度有賴于所選人群是否具有代表性、其樣本量是否足夠大。

3.食物頻率調(diào)查問卷的信效度：食物頻率問卷在應(yīng)用于某隊(duì)列研究時(shí)，需要進(jìn)行信效度評(píng)估。信度是針對(duì)同一受試者，分析反復(fù)調(diào)查后，所計(jì)算的食物及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的一致程度。信度評(píng)估理論上期待飲食習(xí)慣具有長(zhǎng)期的穩(wěn)定性，但事實(shí)上，飲食習(xí)慣不僅受隨機(jī)變動(dòng)的影響，也受實(shí)質(zhì)飲食習(xí)慣改變的影響。由于飲食習(xí)慣的這種變化，對(duì)于需要長(zhǎng)期隨訪的前瞻性隊(duì)列研究，單次調(diào)查（基線調(diào)查）結(jié)果有可能導(dǎo)致暴露因素的誤分類，從而推導(dǎo)出不正確的結(jié)論。因此，一些大規(guī)模營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究采用重復(fù)測(cè)量的方法，探討飲食習(xí)慣的改變對(duì)疾病發(fā)生的影響[8]。但這種重復(fù)調(diào)查方法難度很大，需要與受試者建立良好的信賴關(guān)系和相應(yīng)的組織管理策略等。

效度是指根據(jù)FFQ計(jì)算的食物和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，與受試者實(shí)際的攝入量比較，分析兩者間一致性的大小。進(jìn)行效度驗(yàn)證時(shí)，一般將“膳食記錄法（稱重法）”“24 h回顧法”和“生物樣品指標(biāo)”等測(cè)量值作為參照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分析比較?？墒?，按表 1所述，這幾種方法也未必真實(shí)反映了個(gè)體長(zhǎng)期的食物或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入狀態(tài)。因此，F(xiàn)FQ效度研究并不是與絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)比較，而是相對(duì)地評(píng)估了FFQ與其他幾種評(píng)價(jià)方法間的一致程度以保證其測(cè)量值無過大偏差。

FFQ調(diào)查問卷開發(fā)完成時(shí)，主要可以給我們提供3個(gè)方面的信息：①每例受試者每種食物的食用頻率。該類資料可以直接用于分析某種食物攝入頻率與某種疾病或健康狀態(tài)的關(guān)聯(lián)。例如，在TCLSIH隊(duì)列研究中，我們首次發(fā)現(xiàn)生蒜攝入頻率與握力呈陽性關(guān)聯(lián)[3]；②根據(jù)每種食物攝入頻率、每次平均攝入份數(shù)及每份相當(dāng)?shù)闹亓浚╣）或體積（ml）等信息計(jì)算每種食物的每天攝入量（g/d或ml/d）。該類資料可以用于分析膳食模式或某種食物攝入量與某種疾病或健康狀態(tài)的關(guān)聯(lián)。例如，我們利用降秩回歸方法提取出與體內(nèi)慢性炎癥水平密切相關(guān)的膳食模式，發(fā)現(xiàn)其與非酒精性脂肪肝呈陽性關(guān)聯(lián)[1]；③利用②所獲得的資料，參考“食物成分表”計(jì)算每種食物的各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，并最終合并所有食物項(xiàng)結(jié)果，計(jì)算出各種營(yíng)養(yǎng)素每天攝入總量。該類資料可以用于分析營(yíng)養(yǎng)素膳食模式（注：類似研究并不多見）或某種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量與某種疾病或健康狀態(tài)的關(guān)聯(lián)。如，我們分析了食物來源的總槲皮素?cái)z入量與2型糖尿病患病的關(guān)聯(lián)[2]。

二、實(shí)例分析：天津版成年人群FFQ（TCLSIH隊(duì)列研究）

TCLSIH隊(duì)列是作者在天津市構(gòu)建的營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究。其食物頻率問卷研發(fā)始于2012年9月。該自填式問卷由100個(gè)食物項(xiàng)，127個(gè)問題構(gòu)成，調(diào)查受試者過去1個(gè)月，食物的攝入頻率及平均每次相對(duì)攝入量。每個(gè)食物項(xiàng)分為7~8個(gè)頻率選項(xiàng)（食物7選項(xiàng)，飲料8選項(xiàng)）。早期問卷未提供份數(shù)選項(xiàng)，根據(jù)膳食記錄法結(jié)果，參考年齡、性別和BMI等指標(biāo)賦予受試者平均每次攝入量。后期根據(jù)追加效度驗(yàn)證結(jié)果，詢問了相對(duì)攝入量選項(xiàng)（少/普通/多）見圖 1。鑒于本地區(qū)“每次攝入份數(shù)”無統(tǒng)一概念（中國(guó)的大部分地區(qū)都很類似），例如，1碗米飯的“碗的大小”，對(duì)于不同餐廳，不同家庭，不同個(gè)體，其差異較大且大幅增加了回答難度，因此，我們忽略了“每次攝入份數(shù)”概念，直接使用簡(jiǎn)單易答的“與普通攝入量比較，多還是少”的提問方式。經(jīng)非連續(xù)4 d的稱量法效度驗(yàn)證，證明該提問方式與不設(shè)定攝入量選項(xiàng)比較，可以輕微提高53%（100種食物中的53種）食物/營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量推定值的正確性（與金標(biāo)準(zhǔn)比較相關(guān)系數(shù)增加了0.1~0.2）。與此同時(shí)，比較了“與自己拳頭大小”和直接詢問“每次攝入克數(shù)”等方法，數(shù)據(jù)表明這些選項(xiàng)并不能增加問卷的精準(zhǔn)程度。此外，盡管數(shù)量很少，我國(guó)的一些研究也直接詢問了食物項(xiàng)每次攝入的重量（克數(shù)）。但因?yàn)槭茉囌邔?duì)食物的重量無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，在TCLSIH隊(duì)列研究中，不僅不能獲得有益信息，還增加了調(diào)查和回答的難度，從而影響調(diào)查的質(zhì)量和應(yīng)答率。TCLSIH的信效度驗(yàn)證研究從隊(duì)列人群中選取了150~200人（根據(jù)測(cè)量指標(biāo)，人數(shù)略有變動(dòng)）進(jìn)行。信度驗(yàn)證進(jìn)行了春、夏、秋、冬、春5次評(píng)估。效度驗(yàn)證，作為金標(biāo)準(zhǔn)使用了非連續(xù)4 d的膳食記錄法，同樣進(jìn)行了春、夏、秋、冬、春5次評(píng)估，合計(jì)1年內(nèi)20 d的膳食記錄。關(guān)于信度指標(biāo)，2次FFQ評(píng)估間的相關(guān)系數(shù)在0.62~0.79之間，這些結(jié)果在調(diào)整總能量攝入后未出現(xiàn)明顯改變。關(guān)于效度驗(yàn)證的幾個(gè)指標(biāo)（營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的平均值比較、相關(guān)系數(shù)、誤分類分析及各五分位平均值比較等）也做了相應(yīng)分析。與金標(biāo)準(zhǔn)比較，總能量攝入的相關(guān)系數(shù)是0.49，而針對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素絕對(duì)攝入量的相關(guān)系數(shù)在0.35~0.54之間。經(jīng)總能量調(diào)整后的相關(guān)系數(shù)略有改善，其相關(guān)系數(shù)在0.39~0.72之間。這些結(jié)果類似于美國(guó)[13]和日本[23-24]的研究。

三、討論

首先，在生活方式調(diào)查問卷中，膳食營(yíng)養(yǎng)部分占比較大（約2/3左右）。為了增加回答的依從性，根據(jù)TCLSIH隊(duì)列研究經(jīng)驗(yàn)，①依據(jù)問卷內(nèi)容提供生活方式指導(dǎo)報(bào)告書；②對(duì)回答完整的受試者發(fā)放適當(dāng)禮品等是非常有效的手段。

第二點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)的是，F(xiàn)FQ的信效度驗(yàn)證只是反映了在該人群中進(jìn)行調(diào)查時(shí)的精準(zhǔn)程度，并不能反映調(diào)查問卷本身的精準(zhǔn)程度。因此，在用于其他不同質(zhì)人群時(shí)，有必要再次做信效度評(píng)估。例如，不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同民族，成年人群與青少年、孕婦差異等。此外，把調(diào)查問卷作為整體去判斷其信效度的“有”或“無”本身意義不大，更主要的是各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，例如，鈣攝入量的精準(zhǔn)程度信息更為重要。

第三點(diǎn)需要討論的是FFQ所獲得的膳食營(yíng)養(yǎng)資料是否可用于個(gè)體營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。這里需要理解的是，F(xiàn)FQ研發(fā)的主要目的是根據(jù)攝入量多少將人群分為不同的暴露組，進(jìn)而分析該營(yíng)養(yǎng)素、食物乃至食物群（膳食模式）對(duì)疾病發(fā)生的影響。因此，F(xiàn)FQ并不適用于個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。若考慮用于個(gè)體營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，F(xiàn)FQ的精準(zhǔn)程度需要進(jìn)一步提高。

最后，討論一下全國(guó)版FFQ研發(fā)問題。我國(guó)采用經(jīng)信效度驗(yàn)證的FFQ的隊(duì)列研究還不是很多，鑒于膳食營(yíng)養(yǎng)因素在慢性疾病發(fā)生過程中的重要作用[25]，有必要構(gòu)筑全國(guó)版FFQ，在闡明膳食營(yíng)養(yǎng)與健康效應(yīng)共性部分的同時(shí)，深入探討各地區(qū)、各民族的個(gè)性成分與健康關(guān)聯(lián)，協(xié)同推動(dòng)國(guó)民健康水平的向上。上海男/女健康、TCLSIH和東北區(qū)域自然人群隊(duì)列研究中使用FFQ的相同食物項(xiàng)（表 2），這3個(gè)隊(duì)列中不同食物項(xiàng)及其占比見表 3。此外，我們也初步調(diào)查了陜西、安徽、山西、四川、江西、廣西、河南、河北、甘肅等省市一般居民的食物構(gòu)造特征，結(jié)果顯示全國(guó)各地區(qū)食物項(xiàng)與天津地區(qū)比較，其差異度最大不會(huì)超過17%，一般在5%~10%。這些結(jié)果暗示了全國(guó)版FFQ可以以共同食物項(xiàng)為主體，適當(dāng)增減地區(qū)特色食物來設(shè)定。此外，在調(diào)查過程中，也需要考慮各地食物名稱標(biāo)化問題。例如“山藥”在不同地區(qū)方言中有“紅薯”“土豆”和“淮山”等多種稱呼。全國(guó)版FFQ研發(fā)的另一個(gè)難點(diǎn)是如何在各地區(qū)選擇代表人群、如何組織和實(shí)施這項(xiàng)研究等問題。事實(shí)上，我國(guó)已經(jīng)有多次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，均選取了全國(guó)各地區(qū)代表人群并進(jìn)行了大規(guī)模組織、實(shí)施調(diào)查。這些調(diào)查的成功實(shí)施，為全國(guó)版FFQ研發(fā)提供了一定的經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)。因此，如果可能，在中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)等組織框架下，通過全國(guó)營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)專家（主要集中在“中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)流行病分會(huì)和公共營(yíng)養(yǎng)分會(huì)”）提供技術(shù)支持，在中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、專家的指導(dǎo)和支持下，協(xié)同完成全國(guó)版FFQ研發(fā)，為構(gòu)建全國(guó)營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究奠定基礎(chǔ)。

表 2 上海男/女健康、TCLSIH、東北區(qū)域自然人群隊(duì)列研究中FFQ相同食物項(xiàng)

表 3 上海男/女健康、TCLSIH、東北區(qū)域自然人群隊(duì)列研究FFQ地域特色食物項(xiàng)占比情況

四、小結(jié)

膳食營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是個(gè)體生活方式調(diào)查中，相當(dāng)復(fù)雜的部分。不僅涉及是否正確評(píng)估問題，也很大程度上影響了受試者的配合度和應(yīng)答率，從而影響整體隊(duì)列研究的質(zhì)量。FFQ的成功研發(fā)和推廣應(yīng)用（1980年前后），為構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。只花費(fèi)15~20 min時(shí)間，回答簡(jiǎn)單的頻度問題，就能夠大體把握長(zhǎng)期膳食營(yíng)養(yǎng)平均攝入狀態(tài)是FFQ的最大優(yōu)勢(shì)?？墒牵枰⒁獾氖窃趹?yīng)用FFQ前，在某特定人群，評(píng)估其精準(zhǔn)程度（信效度驗(yàn)證）是必要的。此外，F(xiàn)FQ反映了食物或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的群體間差異，并不能精準(zhǔn)推斷個(gè)體營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入水平。因此，其結(jié)果并不適用于日常營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。另一方面，在我國(guó)，研發(fā)全國(guó)版食物頻率問卷，構(gòu)建全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)隊(duì)列研究是該領(lǐng)域在我國(guó)蓬勃發(fā)展、貢獻(xiàn)于社會(huì)的重要方向之一。此外，F(xiàn)FQ自成功研發(fā)以來，在技術(shù)上一直沒有重大突破。充分利用高解像度手機(jī)影像技術(shù)和AI分析技術(shù)，通過每餐上傳食物照片方式評(píng)估個(gè)體膳食營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，或許是膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查和健康指導(dǎo)的重要手段之一。期待該領(lǐng)域資深專家在技術(shù)研發(fā)和標(biāo)準(zhǔn)化制定方面發(fā)揮更大作用。

利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突

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