心理健康狀況調(diào)查表

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2.使你剛到心理不安的家庭因素是什么？

因自然災(zāi)害或車(chē)禍等突發(fā)事件導(dǎo)致親人傷亡

父母感情不好或離異或分居

家庭經(jīng)濟(jì)緊張，父母下崗或負(fù)債

存在家庭暴力

家庭成員重病或重傷

家人對(duì)自身的期望過(guò)高

自身與家庭成員的關(guān)系緊張

其他

4.令你心理不安的學(xué)習(xí)因素是什么？

報(bào)考英語(yǔ)4級(jí)、6級(jí)或計(jì)算機(jī)考試等其他考試，但沒(méi)通過(guò)

對(duì)所學(xué)專(zhuān)業(yè)缺乏興趣或感到專(zhuān)業(yè)發(fā)展無(wú)前景

課業(yè)負(fù)擔(dān)重，或因正在準(zhǔn)備考研、靠公務(wù)員、出國(guó)等而引起心理壓力過(guò)大

認(rèn)真學(xué)習(xí)但成績(jī)總不理想

無(wú)心聽(tīng)課或逃課現(xiàn)象嚴(yán)重

已出現(xiàn)不及格科目或重修

考試作弊被發(fā)現(xiàn)、將被退學(xué)或不能畢業(yè)

無(wú)明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，感到迷茫

其他

6.令你感到不安的人際因素是什么？

封閉自我，不與家人或朋友交往

以自我為中心，在交往中過(guò)于強(qiáng)調(diào)自我

與他人發(fā)生嚴(yán)重人際沖突，如被人冤枉、排斥，受到歧視或遭遇校園暴力

角色困惑（不能根據(jù)不同角色定位與人交往）

性格內(nèi)向、不善言談，在社交場(chǎng)合感到過(guò)分緊張

與同學(xué)、室友關(guān)系緊張，如發(fā)生摩擦、爭(zhēng)執(zhí)

對(duì)老師有強(qiáng)烈不滿或師生關(guān)系緊張

其他

8.什么生理機(jī)能使你心理不安呢？

睡眠障礙，如難以入睡、睡眠不足、易睡、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡、醒后不適等

飲食障礙，如暴飲暴食、過(guò)度節(jié)食、長(zhǎng)期無(wú)食欲等

身體發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾?。粋魅拘约膊?，如肝炎、肺結(jié)核；費(fèi)用很高又難以治愈的疾病等

身體機(jī)能障礙，如四肢行動(dòng)不便或有殘疾等

其他

10.是什么情緒情感使你心理不安呢？

感情受挫，如戀情出現(xiàn)危機(jī)、失戀、單相思情緒失控等

抑郁，如情緒低落、表情苦悶、思維遲鈍、行動(dòng)緩慢、整日沉默無(wú)語(yǔ)等

焦慮，如擔(dān)心考試不及格、人際關(guān)系不和、失戀等

暴躁易怒、對(duì)外界反應(yīng)過(guò)敏、容納性低、對(duì)于解決外界矛盾缺乏理性思考

敏感多疑、對(duì)某些東西過(guò)度恐懼、經(jīng)常懷疑外界環(huán)境對(duì)自身產(chǎn)生不利影響

有強(qiáng)烈的罪惡感、缺陷感或不安全感

神經(jīng)衰弱，如頭暈、腦脹、耳鳴、失眠、記憶力減退、注意力難集中、學(xué)習(xí)效率明顯下降等

情緒明顯不同于往常，焦慮不安、常?？奁?、行為怪異粗魯

心里總是籠罩著一種不安全感，常處于莫名其妙的緊張和焦慮狀態(tài)

情緒波動(dòng)大、喜怒無(wú)常，無(wú)法自我控制

其他

12.你是因什么行為異常而感到心理異常？

網(wǎng)絡(luò)成癮，整日沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲、網(wǎng)絡(luò)聊天

難以適應(yīng)生活、學(xué)習(xí)、經(jīng)常曠課

酗酒無(wú)度、賭博無(wú)常

做事追求完美無(wú)缺，否則會(huì)感到焦慮、緊張，按自己的想法要求別人，妨礙他人自由

反應(yīng)力減慢，不能集中注意力思考、推理、判斷問(wèn)題

存在明顯的攻擊性行為和暴力傾向

出現(xiàn)強(qiáng)迫性行為，例如強(qiáng)迫性洗手，數(shù)數(shù)等

其他

14.你感到的心理危機(jī)有哪些？

出現(xiàn)不良的軀體反應(yīng)，如肌肉緊張、頭痛、心痛；睡眠紊亂，無(wú)食欲，消化不良等

談?wù)撨^(guò)自殺并考慮過(guò)自殺方法，包括在博客、日志、個(gè)簽、留言、信件或只言片語(yǔ)中流露死亡念頭

無(wú)緣無(wú)故收拾東西，向人道謝、告別、歸還所借物品、贈(zèng)送紀(jì)念品

逃避現(xiàn)實(shí)，回避與他人接觸，不愿見(jiàn)人

社會(huì)退縮，放棄以前的興趣

遭遇性傷害，如性暴力、性侵犯、意外懷孕等

遭遇災(zāi)難性事故，心理承受重大創(chuàng)傷感

其他

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