護(hù)理記錄在護(hù)理工作中扮演著重要的角色，能夠全面的反映護(hù)理過程中患者生命體征及相關(guān)醫(yī)療措施的落實(shí)情況等。因此，正確、完整的書寫護(hù)理記錄，就成為護(hù)士的必備技能。今天就護(hù)理記錄的研究資料進(jìn)行總結(jié)，建議大家收藏。

一、護(hù)理記錄書寫格式

首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。  

二、護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容

1.入院評估表 一般患者入院后，護(hù)士會(huì)通過與家人或家屬通過交談詢問病史、護(hù)理查體和病情觀察、閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，整理和患者疾病相關(guān)的資料，對患者的基本情況有個(gè)大致的了解。這些資料主要包括： （1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。 （2）入院診斷，收集資料時(shí)間。 （3）護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動(dòng)、過敏史、心理狀態(tài)。 （4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。 （5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料必須真實(shí)、可靠，記錄應(yīng)全面，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的患者，由當(dāng)班護(hù)士完成。 2.護(hù)理記錄單（PIO） PIO作為護(hù)理病歷的重中之重，護(hù)理記錄過程應(yīng)體現(xiàn)出病情及治療的動(dòng)態(tài)變化，即以PIO方式記錄，即P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結(jié)果）。此護(hù)理單把護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評價(jià)融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，具體做到下面幾點(diǎn)： （1）記錄實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。 （2）臨時(shí)給藥時(shí)應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等。 （3）強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。 （4）患者出院當(dāng)日或前1日，應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。 （5）避免反復(fù)多次記錄雷同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評價(jià)。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護(hù)理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實(shí)地記錄。 3.出院指導(dǎo) 患者出院前1天，就應(yīng)將出院指導(dǎo)寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)和有關(guān)注意事項(xiàng)。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

三、護(hù)理記錄書寫時(shí)需要明確的問題

1.患者自述的記錄 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。 2.病情的觀察和記錄 如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。 如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。 3.連續(xù)的護(hù)理記錄 護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。 體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。 4.護(hù)理措施記錄 護(hù)士獨(dú)立操作的措施：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。 執(zhí)行醫(yī)囑的措施：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施。 合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等 5.效果記錄 效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。 6.健康教育記錄 對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄； 對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項(xiàng)目掌握情況。 7.轉(zhuǎn)床的記錄 轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。 總之，護(hù)理記錄書寫時(shí)應(yīng)包括患者的健康問題、所采取的護(hù)理措施實(shí)施效果等等多個(gè)方面，在具體工作中應(yīng)不斷積累，不斷提高技術(shù)水平，根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單。 

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