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商業(yè)健康險(xiǎn)理賠全解析

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年04月20日 23:49

商業(yè)健康險(xiǎn)理賠全解析
前天，我去了醫(yī)院找主治醫(yī)師收集理賠材料，心里有點(diǎn)小緊張，怕被投訴或牽連。其實(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)的報(bào)銷和賠付流程跟國(guó)家醫(yī)保完全不同哦！

醫(yī)保在商業(yè)險(xiǎn)賠付中主要有三個(gè)作用：
控制整體醫(yī)療費(fèi)用（藥品、藥械和服務(wù)）
監(jiān)測(cè)患者過往就診病史
核對(duì)投保前的健康告知詢問（核賠），既往病史倒推倒查

根據(jù)保單約定，以治愈疾病、有利于康復(fù)為目的，采用合理且必要的手段，這是大原則。理賠時(shí)，我們會(huì)拿著病歷與合同條款比對(duì)，進(jìn)行賠付。

如果病歷沒有異常，我們會(huì)進(jìn)一步看治療方案是否為最佳？所用到藥品、藥械、服務(wù)的收費(fèi)是否公道合理？這些費(fèi)用是否?？顚Ｓ?？

出院記錄、門診病歷的主訴時(shí)間、既往病史、入院時(shí)間、治療經(jīng)過、醫(yī)囑等關(guān)鍵信息，還有醫(yī)療發(fā)票中的醫(yī)保類型是否經(jīng)醫(yī)保結(jié)算等，都會(huì)被仔細(xì)審查。

??? 保司理賠部門會(huì)像流水線一樣，根據(jù)醫(yī)師書寫的病歷來(lái)完成賠付。所以，商業(yè)險(xiǎn)中的意外險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)，理賠報(bào)銷決定權(quán)很大一部分在主任醫(yī)師們的手里，權(quán)限極大！

有時(shí)候，符合臨床治療的病歷書寫不一定符合商業(yè)險(xiǎn)理賠所需的書寫規(guī)則，反之亦然。比如床位爆滿、緊急救醫(yī)、住院費(fèi)用墊付、就近原則、雙通道特藥報(bào)銷、醫(yī)保目錄外處方用藥報(bào)銷、急救車救援費(fèi)用、遺傳病史、先天性病史、掛號(hào)費(fèi)結(jié)算、醫(yī)保二次報(bào)銷等等。

這些工作應(yīng)當(dāng)由保司的前端業(yè)務(wù)人員主動(dòng)介入，主動(dòng)代辦完成，不應(yīng)成為病患家屬與醫(yī)師的麻煩和累贅！