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附件3個人健康申報表個人健康申報表姓名性別年齡身份證號碼手機號碼工作單位健康碼是否持有健康碼“綠碼是口否口本人近21天內是否有境外國家（地區(qū)）旅居史是口否口旅居史本人近21天內是否有國內中、高風險地區(qū)旅居是口否口史本人近21天內是否與新冠肺炎疑似病例、確診病重點人群例、無癥狀感染者或前述三類人員的密切接觸者是口否口接觸史有接觸史是否有進口冷凍食品接觸史？本人近14天內，是否出現發(fā)熱（腋溫N

37.3°C）、咳嗽等異常癥狀健康狀況是口否口與你共同居住、共同生活、共同工作的密切接觸人員當中是否有相似的發(fā)熱/呼吸道病例？其他需向主辦方申報的特殊情況本人承諾；我將如實逐項填報健康承諾，如因隱瞞或虛假填報引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴重危險而影響公共安全的后果，本人將承擔相應的法律責任，自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁申報人年月日。

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