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個人健康申報表.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年04月12日 06:34

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1、個人健康申報表 1、姓名：身份證號碼： 2、性別：口男□女 3、報考崗位： 4、近14天內(nèi)居住地址： ② ③ 5、目前健康碼狀態(tài)：口綠碼口黃碼口紅碼 6、近14天內(nèi)是否曾有發(fā)熱、咳嗽等身體不適癥狀：口是口否 7、近14天內(nèi)曾去過醫(yī)院就診：口是（如是，診斷疾?。海┛诜?8、寧波考生：是否去過寧波外其他地區(qū)：口是口否如是，請?zhí)顚懢唧w地區(qū)：；乘坐交通工具返甬： □火車口飛機口大巴車口自駕口其他非寧波考生：抵甬方式： □火車口飛機口大巴車口自駕口其他乘坐時間：；車次/航班號座位號：； 9、

2、近14天內(nèi)是否有以下情況： 9.1 健康碼不全是綠碼：口是口否 9.2 國內(nèi)高、中風險地區(qū)旅居史： □是口否 9.3 境外旅居史：口是口否 9.4 與境外返甬人員有過接觸史：口是口否 9.5 香港、澳門旅居史： □是口否 9.6 與新冠肺炎相關人員（確診病例、疑似病例、無癥狀感染者）有過接觸史：口是口否 9.7 最近是否做過核酸檢測 □是口否如做過檢測，結(jié)果為： □陰性口陽性既往新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者口是口否手機號：申報人（簽字）：申報日期：2022年月日 1 .國內(nèi)高、中風險地區(qū)實行動態(tài)調(diào)整，具體以國家衛(wèi)生健康委發(fā)布通知為準; 2 .申報人員請如實填報以上內(nèi)容，如有隱瞞或虛假填報，將依法追究責任。

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