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個(gè)人健康申報(bào)表.docx

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個(gè)人健康申報(bào)表.docx

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1、個(gè)人健康申報(bào)表 1、姓名：身份證號(hào)碼： 2、性別：口男□女 3、報(bào)考崗位： 4、近14天內(nèi)居住地址： ② ③ 5、目前健康碼狀態(tài)：口綠碼口黃碼口紅碼 6、近14天內(nèi)是否曾有發(fā)熱、咳嗽等身體不適癥狀：口是口否 7、近14天內(nèi)曾去過(guò)醫(yī)院就診：口是（如是，診斷疾病：）口否 8、寧波考生：是否去過(guò)寧波外其他地區(qū)：口是口否如是，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地區(qū)：；乘坐交通工具返甬： □火車口飛機(jī)口大巴車口自駕口其他非寧波考生：抵甬方式： □火車口飛機(jī)口大巴車口自駕口其他乘坐時(shí)間：；車次/航班號(hào) 座位號(hào)：； 9、

2、近14天內(nèi)是否有以下情況： 9.1 健康碼不全是綠碼：口是口否 9.2 國(guó)內(nèi)高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史： □是口否 9.3 境外旅居史：口是口否 9.4 與境外返甬人員有過(guò)接觸史：口是口否 9.5 香港、澳門旅居史： □是口否 9.6 與新冠肺炎相關(guān)人員（確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者）有過(guò)接觸史：口是口否 9.7 最近是否做過(guò)核酸檢測(cè) □是口否如做過(guò)檢測(cè)，結(jié)果為： □陰性口陽(yáng)性既往新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者口是口否手機(jī)號(hào)：申報(bào)人（簽字）：申報(bào)日期：2022年月日 1 .國(guó)內(nèi)高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，具體以國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布通知為準(zhǔn); 2 .申報(bào)人員請(qǐng)如實(shí)填報(bào)以上內(nèi)容，如有隱瞞或虛假填報(bào)，將依法追究責(zé)任。

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