新京報(bào)貝殼財(cái)經(jīng)訊（記者潘亦純）2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式發(fā)布以來，參保量持續(xù)增長(zhǎng)，理賠也逐漸成為市民們關(guān)注的焦點(diǎn)。

近日，許多市民通過“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?hào)后臺(tái)打來熱線電話，咨詢什么是自付一、什么是自付二、什么是自費(fèi)等相關(guān)問題，11月12日，項(xiàng)目組就此向新京報(bào)貝殼財(cái)經(jīng)記者進(jìn)行了解讀。

一般來說，市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用通常由三部分組成，包括“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費(fèi)。

據(jù)“北京醫(yī)?！惫俜轿⑿殴娞?hào)介紹，自付一是指醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，報(bào)銷比例之外的部分（例如醫(yī)保報(bào)銷90%，剩余10%需要個(gè)人負(fù)擔(dān)），包括醫(yī)保起付線以下的部分， 封頂線以上部分。

自付二是指醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的部分（例如參保人用“乙類”藥品時(shí)，凡未標(biāo)注個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的，需由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的藥品費(fèi)用，其余部分列入醫(yī)保報(bào)銷范圍）。

自費(fèi)是指發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的，需參保人個(gè)人支付。

而2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，正好覆蓋了經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保內(nèi)自付、醫(yī)保外住院自費(fèi)、特藥這三部分費(fèi)用。

舉個(gè)例子，王先生因胃惡性腫瘤多次進(jìn)行住院治療，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用約31.16萬元，其中，醫(yī)?；鹬Ц都s15.42萬元，個(gè)人需承擔(dān)的自付費(fèi)用約3.43萬元，自費(fèi)費(fèi)用約12.3萬元，另院外購(gòu)買普惠保特藥責(zé)任范圍內(nèi)藥品花費(fèi)約3.68萬元，合計(jì)個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用約19.41萬元。

王先生首年以健康人群身份參保，“北京普惠健康?！辟r付情況如下：一是自付責(zé)任理賠，扣除免賠額30404元，賠付比例80%，自付責(zé)任賠付3136.14元；二是自費(fèi)責(zé)任理賠，扣除免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費(fèi)責(zé)任賠付約7.56萬元；三是特藥理賠，0免賠額，賠付比例60%，特藥責(zé)任賠付約2.21萬元。最終，“北京普惠健康?！焙嫌?jì)賠付約10.08萬元。

可見，“北京普惠健康?！笔腔踞t(yī)保的補(bǔ)充，項(xiàng)目組提示各位市民抓緊時(shí)間參保，市民可以關(guān)注官方指定投保平臺(tái)“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)線上投保，還可在支付寶、“京通”小程序等官方渠道投保。

編輯 岳彩周

校對(duì) 楊利

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