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“北京普惠健康?！眳⒈Ａ砍掷m(xù)增長項目組詳解理賠

來源：泰然健康網時間：2025年04月19日 02:03

新京報貝殼財經訊（記者潘亦純）2025年度“北京普惠健康?！弊?0月15日正式發(fā)布以來，參保量持續(xù)增長，理賠也逐漸成為市民們關注的焦點。

近日，許多市民通過“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柡笈_打來熱線電話，咨詢什么是自付一、什么是自付二、什么是自費等相關問題，11月12日，項目組就此向新京報貝殼財經記者進行了解讀。

一般來說，市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費用通常由三部分組成，包括“醫(yī)保統籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費。

據“北京醫(yī)?！惫俜轿⑿殴娞柦榻B，自付一是指醫(yī)保報銷范圍內，報銷比例之外的部分（例如醫(yī)保報銷90%，剩余10%需要個人負擔），包括醫(yī)保起付線以下的部分，封頂線以上部分。

自付二是指醫(yī)保報銷范圍內，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個人先行負擔的部分（例如參保人用“乙類”藥品時，凡未標注個人負擔比例的，需由個人先負擔10%的藥品費用，其余部分列入醫(yī)保報銷范圍）。

自費是指發(fā)生的醫(yī)療費用中不屬于醫(yī)保報銷范圍的，需參保人個人支付。

而2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，正好覆蓋了經醫(yī)保報銷后需個人負擔的醫(yī)保內自付、醫(yī)保外住院自費、特藥這三部分費用。

舉個例子，王先生因胃惡性腫瘤多次進行住院治療，共計花費醫(yī)療費用約31.16萬元，其中，醫(yī)保基金支付約15.42萬元，個人需承擔的自付費用約3.43萬元，自費費用約12.3萬元，另院外購買普惠保特藥責任范圍內藥品花費約3.68萬元，合計個人承擔費用約19.41萬元。

王先生首年以健康人群身份參保，“北京普惠健康?！辟r付情況如下：一是自付責任理賠，扣除免賠額30404元，賠付比例80%，自付責任賠付3136.14元；二是自費責任理賠，扣除免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費責任賠付約7.56萬元；三是特藥理賠，0免賠額，賠付比例60%，特藥責任賠付約2.21萬元。最終，“北京普惠健康保”合計賠付約10.08萬元。

可見，“北京普惠健康保”是基本醫(yī)保的補充，項目組提示各位市民抓緊時間參保，市民可以關注官方指定投保平臺“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柧€上投保，還可在支付寶、“京通”小程序等官方渠道投保。

編輯岳彩周

校對楊利

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