健康評(píng)估:實(shí)驗(yàn)指導(dǎo) 健康史采集見習(xí):※<【教學(xué)目標(biāo)】>健康史采集與書寫練習(xí)1、熟悉問診內(nèi)容。2、掌握問診基本技巧。3、學(xué)會(huì)接觸病人、接觸臨床的基本方法。4、初步掌握書寫護(hù)理病歷。5※<【實(shí)習(xí)要求】>1、進(jìn)病房前應(yīng)著工作服、戴工作帽；備好口罩、筆記本及記錄用筆。2、進(jìn)入醫(yī)院和病房應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度及工作秩序。3、嚴(yán)格按病歷書寫格式和質(zhì)量要求按時(shí)完成病歷書寫作業(yè)。5※<【實(shí)習(xí)方法】>1、由臨床帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員在病房內(nèi)對(duì)指定病人進(jìn)

健康史采集與書寫練習(xí)

1、熟悉問診內(nèi)容。

2、掌握問診基本技巧。

3、學(xué)會(huì)接觸病人、接觸臨床的基本方法。

4、初步掌握書寫護(hù)理病歷。

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1、進(jìn)病房前應(yīng)著工作服、戴工作帽；備好口罩、筆記本及記錄用筆。

2、進(jìn)入醫(yī)院和病房應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度及工作秩序。

3、嚴(yán)格按病歷書寫格式和質(zhì)量要求按時(shí)完成病歷書寫作業(yè)。

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1、由臨床帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員在病房內(nèi)對(duì)指定病人進(jìn)行問診。

2、每3~4名學(xué)員為一個(gè)小組，每個(gè)同學(xué)負(fù)責(zé)一部分內(nèi)容的問診，其他同學(xué)注意聆聽及記錄，并對(duì)遺漏內(nèi)容作補(bǔ)充詢問，帶教老師在各組間巡視、指導(dǎo)。

3、問診結(jié)束后小組應(yīng)進(jìn)行簡短的討論和小結(jié)，對(duì)遺漏及缺項(xiàng)內(nèi)容再作補(bǔ)充。

4、各組問診結(jié)束后，由帶教老師總結(jié)，布置病歷書寫作業(yè)，病歷書寫時(shí)用蘭黑墨水鋼筆，不準(zhǔn)涂改，字跡規(guī)整，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)規(guī)范。

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（一)頁眉

頁眉上要求注明科室名稱、病人所處的病室以及所在的床位www.med126.com，病人的住院號(hào)。

（二)一般情況和健康史

一般情況里的項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址、工作單位、入院日期、記錄日期、病史稱述者及可靠程度等?；旧显诓∪说拈T診病歷里都有描述的。如果有些項(xiàng)目不夠清楚的話，可以在和病人交談的過程中詢問。

健康史部分主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往健康史、目前用藥史、家庭健康史和系統(tǒng)回顧，女性病人還要加一個(gè)成長發(fā)育史（女性病人的月經(jīng)史、結(jié)婚年齡和生育史)。既往健康史中要注意問清楚病人以往健康狀況如何，患過什么疾病，以及有無住院史、手術(shù)史、外傷史以及有無對(duì)藥物、食品和特殊物質(zhì)如花粉過敏的現(xiàn)象。

1、系統(tǒng)回顧（以Marjory Gordon的功能性健康型態(tài)為例)

（1)健康感知—健康管理型態(tài)

在這一型態(tài)里，主要是了解病人對(duì)自我健康的感知程度以及是否具有參與健康管理的各種行為。

（2)營養(yǎng)—代謝型態(tài)

本型態(tài)的重點(diǎn)在于食物和液體入量，身體對(duì)攝入物的利用（代謝)，以及可能影響攝入量的一些問題。

   （3)排泄形態(tài)

主要是了解病人膀胱和腸道的功能，也即排便和排尿。

   （4)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)

  了解病人在日常生活活動(dòng)中的自理能力，也就是維持自我照顧的能力。

   （5)睡眠—休息型態(tài)

了解病人日常的睡眠型態(tài)：如入睡時(shí)間、睡眠持續(xù)時(shí)間，有無入睡困難、多夢(mèng)、早醒、失眠，是否借助藥物或其他方式輔助入睡（安眠藥、進(jìn)食或聽催眠的音樂)等。睡眠后精力是否充沛。

   （6)認(rèn)知—感知型態(tài)

在這一型態(tài)中，病人有無視、聽、嗅、味、觸、本體、疼痛感覺的異常？病人思維、記憶力、語言能力有無改變？能否正常閱讀和寫作，理解力如何？定向力如何？有無眩暈的醫(yī)學(xué)全.在線www.med126.com感覺等。

   （7)自我感知—自我概念型態(tài)

這是一個(gè)如何看待自己的問題。病人大多數(shù)時(shí)間里自我感覺如何？情緒如何？個(gè)性心理特征一方面參考病人自己的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，另一方面通過與病人交談護(hù)士自己感知分析之后得出結(jié)論。

   （8)角色—關(guān)系型態(tài)

本形態(tài)的重點(diǎn)是了解病人的就業(yè)情況、社交情況，家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況如何？社會(huì)角色適應(yīng)情況是否良好等等內(nèi)容。

   （9)性—生殖型態(tài)

  練習(xí)中可省略此部分。主要了解病人夫妻關(guān)系是否和諧等與性、生殖有關(guān)的內(nèi)容。女病人還要注意月經(jīng)情況。前面健康史中已經(jīng)有相應(yīng)的內(nèi)容，因此這里不需要重復(fù)問。

   （10)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激型態(tài)

病人近期生活中有無重大改變和危機(jī)，是否存在壓力極其性質(zhì)、程度，病人對(duì)此壓力的反應(yīng)及適應(yīng)程度等。對(duì)照顧自己的親屬是否滿意等。

  （11)價(jià)值—信念型態(tài)

病人有無宗教信仰，對(duì)人生價(jià)值的理解。

五、資料整理

  注意所采集的資料是否完整及真實(shí)。

六、書寫病歷

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