健康情況申報卡
您好！為有效防控新冠肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報 近期的健康狀況，非常感謝！
姓名性別年齡聯(lián)系電話
現(xiàn)居住地址：一市縣（區(qū)）街道（鎮(zhèn)）一社
__縣（區(qū)） 月 日）
單位）
區(qū)（村）（門健康情況申報卡
您好！為有效防控新冠肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報 近期的健康狀況，非常感謝！
姓名性別年齡聯(lián)系電話
現(xiàn)居住地址：一市縣（區(qū)）街道（鎮(zhèn)）一社
__縣（區(qū)） 月 日）
單位）
區(qū)（村）（門牌號）
從何地（省市_
前來體檢，出發(fā)時間（年
請完成以下調(diào)查：
過去14天內(nèi)，您是否有以下癥狀，請在相應(yīng)“口”中劃"匕
口發(fā)熱（）口咳嗽口嗓子痛（喉嚨痛）口肌肉痛和關(guān)節(jié)痛口
鼻塞口頭痛口腹瀉口嘔吐口流鼻涕口呼吸困難□乏力口其它癥狀
口無上述癥狀
過去14天內(nèi)是否接觸過上述癥狀的人員？
口是 □否
cl
過去14天內(nèi)是否與國家公布的疫情中高風(fēng)險地區(qū)人員有接觸？
□是 □否
過去14天內(nèi)您是否接觸新冠肺炎確診、疑似病例或無癥狀感染者？
□是 □否
cl
您和家庭成員過去14天內(nèi)是否到國家公布的疫情中高風(fēng)險地區(qū)旅
行或居??？
□是 □否
如有上述經(jīng)歷，請?zhí)顚懧眯谢蚓幼〉氖》荨⒌貐^(qū)及時間。
旅行或居住的省份、地區(qū)及時間：
您和家庭成員過去28天內(nèi)是
□是 □否
如有上述經(jīng)歷，請?zhí)顚懗鋈刖硣摇⒌貐^(qū)及時間。
出入境國家、地區(qū)及時間：
您現(xiàn)在是否有如下癥狀，請在相應(yīng)“口”中劃“匕
口發(fā)熱（＞37/6）口咳嗽口嗓子痛（喉嚨痛）口肌肉痛和關(guān)節(jié)痛口 鼻塞口頭痛口腹瀉口嘔吐口流鼻涕口呼吸困難□乏力口其它癥狀
口無上述癥狀
我已閱知本申報卡所列事項，并確認(rèn)以上申報內(nèi)容準(zhǔn)確真實。如有不 實，本人愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
簽名：
2021年 月 日

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