健康情況申報卡 您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報您近期的健康狀況，非常感謝！ 姓名： ；性別： ；年齡： 聯(lián)系電話： ； 現(xiàn)居住地： 區(qū)（市）縣 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）， 社區(qū) （具體門牌號）。 1.過去14天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀，請在相應(yīng)的“□”中劃“√”。 □發(fā)熱（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽喉痛） □胸悶 □呼吸困難 □惡心嘔吐 □腹瀉 □其他癥狀 □無上述癥狀 2.是否湖北返桂人員？ □是 □否 3.過去14天內(nèi)是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例？ □是 □否 4.過去14天內(nèi)是否有過湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史？ □是 □否 若選擇“是”，返百色時間： 月 日 5.過去14天內(nèi)是否與湖北等地區(qū)人員有接觸史？ □是 □否 若選擇“是”，最后接觸時間： 月 日 我已閱讀本申報卡所列事項，并確認以上申報內(nèi)容準確真實。 簽名： 單位：（蓋章） 日期： 疫情防控承諾書 姓 名 單 位 手 機 身份證號 自本日止的24天內(nèi)所到城市情況 參加活動 2020年 月 日 項目的□開標/□評標/□其他事務(wù) 本人承諾： 1．嚴格執(zhí)行國家和我市應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情防控部署要求，自覺遵守《中華人民共和國傳染病防治法》相關(guān)規(guī)定。 2．履行疫情信息登記報告義務(wù)，承諾事項、填寫信息真實。 3．自愿配合開標場地工作人員進行體溫檢測和身份核驗，在交易場地內(nèi)全程佩戴口罩，遵守開標場地疫情防控工作要求。 4．本人未與確診或疑似病例有過接觸史，來自或途經(jīng)湖北等重點疫區(qū)入桂（返桂）隔離已滿14天，未有發(fā)燒、發(fā)熱、咳嗽等癥狀。本人目前身體狀況良好。 承諾人（簽字）： 年 月 日 體溫檢測結(jié)果： ℃ （由工作人員填寫）

相關(guān)知識

健康情況申報卡.doc
健康情況申報卡
人員健康情況申報表.doc
個人健康情況申報表
【健康申報】廣東省全面啟用就醫(yī)線上健康申報卡！申報便捷，防控及時！
穗高考生須每日 申報健康情況
健康申報和承諾書.doc
東莞電子健康申報卡申請入口二維碼
老人小孩怎么線上申領(lǐng)廣東健康申報卡
廣東健康申報卡申領(lǐng)流程圖解（現(xiàn)場+線上）

網(wǎng)址: 健康情況申報卡.doc http://m.u1s5d6.cn/newsview1122674.html