健康情況申報(bào)卡 您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實(shí)填報(bào)您近期的健康狀況，非常感謝！ 姓名： ；性別： ；年齡： 聯(lián)系電話： ； 現(xiàn)居住地： 區(qū)（市）縣 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）， 社區(qū) （具體門牌號）。 1.過去14天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀，請?jiān)谙鄳?yīng)的“□”中劃“√”。 □發(fā)熱（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽喉痛） □胸悶 □呼吸困難 □惡心嘔吐 □腹瀉 □其他癥狀 □無上述癥狀 2.是否湖北返桂人員？ □是 □否 3.過去14天內(nèi)是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例？ □是 □否 4.過去14天內(nèi)是否有過湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史？ □是 □否 若選擇“是”，返百色時間： 月 日 5.過去14天內(nèi)是否與湖北等地區(qū)人員有接觸史？ □是 □否 若選擇“是”，最后接觸時間： 月 日 我已閱讀本申報(bào)卡所列事項(xiàng)，并確認(rèn)以上申報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)。 簽名： 單位：（蓋章） 日期： 疫情防控承諾書 姓 名 單 位 手 機(jī) 身份證號 自本日止的24天內(nèi)所到城市情況 參加活動 2020年 月 日 項(xiàng)目的□開標(biāo)/□評標(biāo)/□其他事務(wù) 本人承諾： 1．嚴(yán)格執(zhí)行國家和我市應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情防控部署要求，自覺遵守《中華人民共和國傳染病防治法》相關(guān)規(guī)定。 2．履行疫情信息登記報(bào)告義務(wù)，承諾事項(xiàng)、填寫信息真實(shí)。 3．自愿配合開標(biāo)場地工作人員進(jìn)行體溫檢測和身份核驗(yàn)，在交易場地內(nèi)全程佩戴口罩，遵守開標(biāo)場地疫情防控工作要求。 4．本人未與確診或疑似病例有過接觸史，來自或途經(jīng)湖北等重點(diǎn)疫區(qū)入桂（返桂）隔離已滿14天，未有發(fā)燒、發(fā)熱、咳嗽等癥狀。本人目前身體狀況良好。 承諾人（簽字）： 年 月 日 體溫檢測結(jié)果： ℃ （由工作人員填寫）

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