健康狀況自我評估標準標準表格格
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健康情況自我評估表
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1．體力活動度
1分O分
您能否保持每禮拜有3～4次的運動，每次
起碼30分鐘?有沒有
(2)在運動前后，能否有暖身的準備活動?
有沒有
您的體質指數(shù)能否在18．5～24之間?
是不是
體質指數(shù)一體重(kg)除以[身高(m)
的平方]
(4)大概而言，您能否滿意自己的健康情況?
是不是
您能否滿意自己的體力情況?
滿意不滿意
您能否盡可能以走樓梯，來代替電梯或扶
手梯?能否是
得分：
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2．家族病史
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1分O分
在您的祖父親母親、父親母親、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹中間，能否有以下健康問題?
在40歲從前患居心臟疾病沒有
沒有有
高血壓(縮短壓140毫米汞柱，舒張壓90
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毫米汞柱以上
(3)
沒有有
(4)
沒有有
(5)
沒有有
(6)

)沒有有
糖尿
青光
痛
癌

病
眼
風
癥
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沒有

有
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得分：
3
．
醫(yī)
療
和
自
我
保
健
1分
O
分
(1)
是
否
每
天
使
用
牙
線?
有
沒有
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在一年內，您能否起碼有一次例行的牙齒
檢查?有沒有
您足否知道，當受傷或患病時，怎樣正確
的自我照料?知道不知道
您能否盡量防止不用要的x線照耀?
是不是
您能否有適合、充分的睡眠?
有沒有
過去幾年內，您能否認期測血壓?
有沒有
得分：
4
．
飲
食
習
慣
1分
O
分
您足否喝足夠的水，尿液呈淡黃色?
有沒有
您能否曾試試某些特別或一時流行的飲食?
有沒有
進餐時，您能否有增添或沾食醬油、鹽、胡椒鹽或其余調味品的習慣?
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有沒有
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您能否盡量減少甜食，特別是糖果、汽水、飲料，并防止加糖?
有沒有
您足否有—個均衡的飲食(含蔬菜、水果、
米飯、奶制品)?有沒有
您足否盡量減少動物性脂類攝入(如奶油、乳酪、肥肉、豬皮及雞皮等)?
有沒有
您足否盡營減少膽固醇含量高的食品(比如窿、肝臟、肉類、蚌類等)?
有沒有
8)您能否盡培減少鹽、醬油、豆瓣醬、蠔油等含鹽量高的調味品?
有沒有
您吃魚和雞肉的次數(shù)，能否多于牛肉、豬
肉?是不是
您能否盡量攝入含飲食纖維量高的食品
(比如：蔬菜、水果、全谷類)?
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是不是
得分：
5．煙、酒和其他藥物使用
1點0點
您能否抽煙、煙斗、雪茄、咀嚼煙草或
服用其余藥物?沒有有
您能否限制自己一天酒的飲用少于2瓶鋁罐啤酒的酒精含量?有沒有
您的家人或朋友，有否建議或訴苦您的飲酒量，或是服用某種藥物太多?
沒有有
當您飲酒或服用某些藥物時，能否會有沒法記憶起某些事情的現(xiàn)象?
不會會
您能否會借由飲酒或服用藥物，來辦理自己生活上的壓力，或是其余問題?
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