又有一大批醫(yī)院和藥店主動(dòng)退出了醫(yī)保。

3 月 10 日，二連浩特市醫(yī)療保障局和景德鎮(zhèn)市珠山區(qū)醫(yī)療保障局先后發(fā)文，公布了一批主動(dòng)解除醫(yī)保協(xié)議的名單，共計(jì) 6 家醫(yī)院。3 月 13 日，禹城市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心也發(fā)布公告，宣布一家私立口腔醫(yī)院主動(dòng)提出解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

而在 2025 年吉林省公布的第一批解除醫(yī)保協(xié)議的公告中，就有 153 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中違反協(xié)議 104 家，另有 49 家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)解除。

名單部分截圖

從前搶破頭的醫(yī)保資格，怎么突然不香了？

曾經(jīng)的「黃金入場(chǎng)券」

去年 8 月，河南周口太康縣太康神華醫(yī)院「解綁醫(yī)?！沟南⒃欢纫馃嶙h。

根據(jù) 2021 年開始實(shí)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以主動(dòng)申請(qǐng)中止、解除、或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議，之后「產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算」。

不過，《暫行辦法》也明確指出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。因此，「解綁醫(yī)?！沟睦顺保饕獩_擊著民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。

太康神華醫(yī)院退出醫(yī)保曾引熱議

曾幾何時(shí)，對(duì)于民營醫(yī)院和藥店來說，醫(yī)保資格是一塊香餑餑，更是一張「黃金入場(chǎng)券」。

有民營醫(yī)院院長坦言：「患者通常用是否進(jìn)入醫(yī)保判斷醫(yī)院的好壞。」只有接入了醫(yī)保，民營醫(yī)院才有了和公立醫(yī)院同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)的資格，從從邊緣化逐漸走向主流。

對(duì)于藥店來說，有了醫(yī)保定點(diǎn)資格，患者尤其是慢性病群體更傾向于選擇醫(yī)保藥店購藥，無意能夠帶來穩(wěn)定的客流來源和銷售額。

然而，拿到了「黃金入場(chǎng)券」之后，有人卻鉆起了空子。

2024 年 8 月，天津市醫(yī)保中心通報(bào)了 15 家民營醫(yī)院涉嫌醫(yī)保重大違法違規(guī)，合計(jì)涉及 1.5 億元。

盡管金額令人驚愕，但類似事件已經(jīng)屢見不鮮。

在相當(dāng)長一段時(shí)間里，民營醫(yī)院是騙保套保的重災(zāi)區(qū)。有的醫(yī)院以「免費(fèi)」「不花錢」的宣傳口號(hào)，以「降低入院標(biāo)準(zhǔn)」的形式，在未核實(shí)患者是否符合救助標(biāo)準(zhǔn)的情況下，誘導(dǎo)參保者特別是農(nóng)村參保者入院手術(shù)……

這些套取醫(yī)?；鸬摹赋Ｒ?guī)套路」，往往也是小型民營醫(yī)院最主要的收入來源。

對(duì)于低等級(jí)民營醫(yī)院來說，往往投資水平低，追求回報(bào)意愿強(qiáng)烈，但醫(yī)療水平、人員設(shè)備相對(duì)薄弱，少有患者主動(dòng)就醫(yī)。曾有多次參加國家飛行檢查的人士向媒體表示，民營小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐騙?？梢哉f「一查一個(gè)準(zhǔn)」。

相似的情況也出現(xiàn)在藥店。如虛假開藥、偽造處方、米面糧油雞蛋等商品都能明晃晃地偽裝成醫(yī)保藥品結(jié)算。更有甚者與參保人串通，直接空刷醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)。

央視相關(guān)報(bào)道截圖

但很快，情況發(fā)生了巨變。

還看？收你們來了！

近年來，醫(yī)保監(jiān)管的力度越來越嚴(yán)格。

2019 年，國家醫(yī)保局共組織 69 個(gè)檢查組開展全國性飛行檢查，查處違法違規(guī)金額 22.26 億元。此后，醫(yī)院騙保與醫(yī)?；饳z查一直處于「拉鋸」?fàn)顟B(tài)。

據(jù)國家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)，2020 年，國家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 60 余萬家，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 40 余萬家，也就是說，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題，一年追回醫(yī)?；?223.1 億元。

而在 2021 年，國務(wù)院通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，第一次為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)明確劃出了紅線，禁止其通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛假就醫(yī)購藥、偽造變?cè)煊嘘P(guān)資料等方式騙取醫(yī)保基金的支出。

不僅如此，集采與 DRGs/DIP 的浪潮，也卷走了一大批未能掌握「核心能力」的小民營。

作為協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)，民營醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)將受到醫(yī)?？刭M(fèi)的嚴(yán)格監(jiān)管。不僅要接受日常的飛行檢查，還要接入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，在 ICD-10 的標(biāo)準(zhǔn)編碼下以往的藥物濫用、過度醫(yī)療更容易被控制。

而在藥店方面，監(jiān)管也同樣并未松懈。

2024 年 1 月，隨著《關(guān)于促進(jìn)同通用名同廠牌藥品省際間價(jià)格公平誠信、透明均衡的通知》的發(fā)布，「史上最嚴(yán)藥價(jià)治理」的颶風(fēng)從藥企吹向零售藥店。

圖源：國家醫(yī)保局截圖

6 月，「上網(wǎng)店，查藥價(jià)，比數(shù)據(jù)，抓治理」專項(xiàng)行動(dòng)正式開啟，藥店藥價(jià)直接對(duì)標(biāo)網(wǎng)絡(luò)售藥平臺(tái)「即送價(jià)」。

幾乎同一時(shí)期，知名上市連鎖藥店、一心堂藥業(yè)被國家醫(yī)保局約談，指出其部分門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)?；饟p失。

壓藥價(jià)、抓典型，零售藥店所面臨的壓力，或并不比民營醫(yī)院要小。在種種壓力下，逃離醫(yī)保幾乎已成了唯一選擇。

今年以來，多地暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格申請(qǐng)

2024 年 12 月，全國醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開。

會(huì)上，國家醫(yī)保局局長章軻表示，各級(jí)醫(yī)保部門要合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模，健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制。「絕不允許將不具備條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理，絕不支持超越醫(yī)保支付能力盲目擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模?！?/strong>

這釋放出一個(gè)重要信號(hào)——未來，民營醫(yī)院和藥店想要擁有醫(yī)保資格，可能也會(huì)變得更難了。

2025 年以來，全國已有多個(gè)地區(qū)發(fā)布通知，暫停了醫(yī)保定點(diǎn)資格的申請(qǐng)。

2 月 10 日，山東臨沂市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心發(fā)布《關(guān)于暫停受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)的通告》，表示將從 2 月 11 日起，暫停全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（不含一體化管理的村衛(wèi)生室）新增醫(yī)保定點(diǎn)的受理工作，恢復(fù)時(shí)間另行通知。

通告截圖

2 月 24 日，福建寧德市醫(yī)療保障基金中心發(fā)布《關(guān)于暫停受理零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理業(yè)務(wù)的公告》。

公告表示，目前寧德市的定點(diǎn)零售藥店已基本滿足該市參保人員購藥需求，為進(jìn)一步優(yōu)化定點(diǎn)零售藥店布局，該市擬于近期開展零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)資源配置工作，從 2025 年 3 月 1 日起暫停受理零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理業(yè)務(wù)。

同日，山東菏澤醫(yī)療保障局也發(fā)布了《關(guān)于暫停受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)的公告》，自 2025 年 3 月 1 日起，暫停全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（不含一體化管理的村衛(wèi)生室）新增醫(yī)保定點(diǎn)的受理工作。

公告截圖

在醫(yī)保定點(diǎn)資格這座「城」里，有人正在離開，入城的門檻也在變得更高。

未來，醫(yī)保資質(zhì)很有可能將進(jìn)一步向更大型的、連鎖的、合規(guī)性高的民營和藥店集中。而那些技術(shù)跟不上、規(guī)則玩不轉(zhuǎn)的基層小型民營來說，如果還抓不住「?？啤⒎?wù)、差異化」的最后稻草，很快就會(huì)被徹底擠下牌桌。

策劃：z_popeye｜監(jiān)制：islay

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