胎兒在生產(chǎn)時的監(jiān)護數(shù)據(jù)解讀

2016/05/19 12:11來源：醫(yī)學(xué)界

胎心聽診自19世紀開始，逐漸成為產(chǎn)時監(jiān)護的常規(guī)內(nèi)容，并且成為胎兒監(jiān)護的重要方式，尤其是在低危妊娠以及欠發(fā)達地區(qū)。

20世紀很多技術(shù)上的突破，使多種持續(xù)電子胎心監(jiān)測和宮縮監(jiān)護設(shè)備在20世紀50年代和20世紀60年代早期得到了長足的發(fā)展，較終在20世紀60年代后期胎心宮縮圖（CTG）開始商用。胎兒頭皮血測定技術(shù)也在同期進入臨床使用，其他監(jiān)測產(chǎn)時胎兒狀況的技術(shù)也相繼發(fā)展起來，包括持續(xù)的胎兒血pH值監(jiān)測、胎兒乳酸測定、胎兒脈搏血氧飽和度測定，胎心ST段分析。

1985年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)標準委員會制訂了“胎兒監(jiān)護指南（ 1987年出版）”。該指南是胎心監(jiān)護歷史上的一個里程碑，因為這是第一次對CTG監(jiān)護基本內(nèi)容如專業(yè)術(shù)語、應(yīng)用指征、采集技術(shù)以及結(jié)果的解釋達成了廣泛的共識。但是隨著臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)，該指南自然而然也顯得過時了。

新指南的推出是為了更新老的指南，同時擴充了所有目前可用的產(chǎn)時胎兒監(jiān)護技術(shù)。較終為了促進產(chǎn)時胎兒監(jiān)護的發(fā)展，減少圍產(chǎn)兒死亡和遠期后遺癥，同時減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)。

指南共分為4個章節(jié)，分別為：胎兒氧合生理和產(chǎn)時胎兒監(jiān)護主要目的、胎兒監(jiān)測的輔助技術(shù)、胎心宮縮圖、胎心的間斷聽診。本部分主要對前兩個章節(jié)進行解讀。

1、胎兒氧合生理和產(chǎn)時胎兒監(jiān)測主要目標

1.1  胎兒監(jiān)測的主要目標

（1）及時發(fā)現(xiàn)氧供不足胎兒，以保證在發(fā)生損傷前能夠采取恰當?shù)母深A(yù)措施。

（2）保證足夠的氧供以避免不必要的產(chǎn)科干預(yù)。需要強調(diào)的是為了防止出現(xiàn)不良結(jié)局，胎兒監(jiān)護需要及時的臨床響應(yīng)，同時必須隨時有充足設(shè)備和接受過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員。

1.2  氧供對胎兒的重要性

氧供對胎兒的重要性毋庸置疑，在胎兒娩出前，其氧供完全依賴母親的呼吸和循環(huán)，胎盤血流灌注，胎盤氣體交換以及臍帶和胎兒的血液循環(huán)。上述任一環(huán)節(jié)的異常均可能導(dǎo)致胎兒動脈血氧飽和度的下降（hypoxemia），并且較終會導(dǎo)致組織缺氧（hypoxia）。雖然某種程度的低氧血癥幾乎發(fā)生于所有分娩中，但是缺氧強度、持續(xù)時間、缺氧的重復(fù)情況以及胎兒在此情況下個體變異情況決定了較終缺氧的嚴重性。

解讀：二氧化碳（CO2）通過胎盤彌散困難時會導(dǎo)致其濃度的升高，溶于水后，使血液中碳酸濃度升高，造成高碳酸血癥，當氣體交換平衡重建，CO2快速通過胎盤，該過程可以迅速逆轉(zhuǎn)。沒有證據(jù)表明單純的高碳酸血癥會導(dǎo)致胎兒損害。

當發(fā)生組織缺氧時，細胞可以通過無氧代謝產(chǎn)生能量維持一段時間，但是其產(chǎn)生的能量僅為有氧代謝的1/19并且會導(dǎo)致細胞內(nèi)乳酸的堆積，同時乳酸會擴散至細胞外液和胎兒血循環(huán)中。來源于細胞內(nèi)的H+擴散至胎兒血循環(huán)并使其中H+濃度相應(yīng)升高的現(xiàn)象稱為代謝性酸血癥，因循環(huán)中H+和組織中濃度基本平行，所以代謝性酸中毒這一術(shù)語也常被當作代謝性酸血癥的同義詞。乳酸中的H+穿過胎盤的速度緩慢，但是它們可以被緩沖系統(tǒng)緩沖，該系統(tǒng)主要包括HCO3-、血紅蛋白和血漿蛋白。這些緩沖物質(zhì)的消耗（堿缺失增加或者堿剩余為負值）表明平衡氫離子能力的下降，它們的后續(xù)產(chǎn)物較終會導(dǎo)致細胞酶系統(tǒng)的紊亂和組織的損害。

1.3  如何檢測胎兒缺氧

由于臨床不能直接測定組織中的實際氧濃度，胎兒組織缺氧只能通過代謝性酸中毒來評估。測定臍帶血或者娩出幾分鐘內(nèi)新生兒血液的血氣和乳酸情況被認為是目前惟一客觀且可定量分析胎兒娩出前是否存在缺氧和酸中毒的方法。代謝性酸中毒定義為臍動脈血pH＜7.0，同時堿缺失超過12 mmol/L。

解讀：出生后立即測定新生兒臍血可以評估是否存在代謝性酸中毒。通過測定pH、PCO2、HCO3-、BD（堿缺失）、BDecf（細胞外液堿缺失）并繪制成酸堿圖（Siggaard-Andersen formula），是檢測代謝來源氫離子濃度較有代表性的方法，盡管該方法會使BDblood（全血堿缺失）稍增高。同時 使用血氣分析儀進行檢測。但是，必須指出的是不同的血氣分析儀可能會使用不同的算法來估計BDblood值。然而，已經(jīng)有證據(jù)表明，pH值低于7.05同時BDecf高于10 mmol/L和新生兒短期的不良結(jié)局有關(guān)?；蛘?，測定胎兒臍動脈乳酸濃度可用來量化代謝性酸中毒，臍動脈乳酸濃度高于10mmol/L和新生兒短期不良結(jié)局密切相關(guān)。但是，由于儀器校準標準不同或者使用不同血液樣本測定，導(dǎo)致參考范圍變化很大。

新生兒臍血血氣分析無創(chuàng)而且相對簡便，而且可作為重要的法醫(yī)學(xué)證據(jù)。如果技術(shù)和設(shè)備允許， 所有懷疑胎兒缺氧和酸中毒和（或）低Apgar評分的新生兒進行臍血血氣分析。應(yīng)該指出的是，有代謝性酸中毒表現(xiàn)也不能排除其他可能導(dǎo)致代謝性酸中毒的因素如新生兒呼吸抑制和（或）后續(xù)的障礙（早產(chǎn)、產(chǎn)傷、感染、胎糞吸入、某些先天性異常、潛在病變、新生兒缺氧）。分娩時沒有代謝性酸中毒情況下也不能排除妊娠期間或者臨產(chǎn)前的缺氧和酸中毒。

Apgar評分反映了新生兒呼吸、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的功能，當缺氧嚴重并影響上述系統(tǒng)功能時，會導(dǎo)致Apgar評分降低。1 min評分高低是評估是否啟動新生兒復(fù)蘇的關(guān)鍵指標，但是與產(chǎn)時缺氧和酸中毒的關(guān)系不大。雖然產(chǎn)時發(fā)生嚴重缺氧和酸中毒時，1 min和5 min評分均下降，但5 min評分與近期和遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和新生兒死亡關(guān)系更密切。然而，需要指出的是，評分不受輕度缺氧的影響，因為評分帶有主觀性，同時非缺氧性因素也可能導(dǎo)致評分低，如早產(chǎn)、產(chǎn)傷、感染、胎糞吸入、某些先天性異常、潛在病變、孕婦使用的藥物以及新生兒早期使用氣管插管。

1.4  監(jiān)測的目的

產(chǎn)時胎兒監(jiān)護主要目的是防止缺氧和酸中毒引起的胎兒不良結(jié)局。其中，缺氧-缺血性腦?。℉IE）是產(chǎn)時缺氧和酸中毒導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)短期功能障礙。痙攣型腦癱或者運動障礙型腦癱是神經(jīng)系統(tǒng)的長期并發(fā)癥。

解讀：缺氧和酸中毒導(dǎo)致的細胞內(nèi)pH下降和能量供應(yīng)不足，可能會使細胞功能受損甚至死亡。然而，絕大多數(shù)有代謝性酸中毒發(fā)生，伴或不伴評分低的胎兒在出生后恢復(fù)都很快并且不會遺留任何近期和遠期的并發(fā)癥。只有少數(shù)胎兒缺氧和酸中毒程度嚴重并且持續(xù)時間長，出現(xiàn)了重要器官和系統(tǒng)的功能障礙，并且導(dǎo)致新生兒死亡或長期并發(fā)癥。

HIE的確診需要有代謝性酸中毒、低Apgar評分、早期腦水腫的影像學(xué)證據(jù)，以及出生48 h內(nèi)有肌緊張、吮吸運動改變、驚厥或昏迷表現(xiàn)。1976年Sarnat等將HIE分為3度。Ⅰ度：無驚厥，絕大多數(shù)新生兒沒有明顯的長期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；Ⅱ度：有驚厥，20%～30%死亡或者有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；Ⅲ度：昏迷，大部分新生兒死亡或者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。需要強調(diào)的是，其他非缺氧因素也會導(dǎo)致新生兒腦病，需要有臍動脈血或者出生后幾分鐘內(nèi)的新生兒血液存在代謝性酸中毒的證據(jù)才能證實存在缺氧缺血。HIE可能同時伴有心血管、胃腸道、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或者泌尿系統(tǒng)的功能障礙。

在醫(yī)療資源豐富的國家，只有10%～20%的腦癱是產(chǎn)時缺氧所致。感染、先天性疾病、代謝性疾病、凝血功能障礙、產(chǎn)前和產(chǎn)后缺氧，以及與產(chǎn)傷和早產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥構(gòu)成了腦癱的主要病因。同時，也可能與產(chǎn)前和產(chǎn)時的共同作用相關(guān)。為了證明足月兒腦癱是由產(chǎn)時缺氧和酸中毒所致，需要聯(lián)合以下臨床證據(jù)：存在代謝性酸中毒、1 min和5 min評分低、早發(fā)型2～3度HIE、早期影像學(xué)證據(jù)表明存在急性和非灶性大腦病變，有痙攣型腦癱或者運動障礙型腦癱，同時需除外其他病因（產(chǎn)傷、凝血功能障礙、感染、基因異常）。

需要強調(diào)的是，不能因產(chǎn)時監(jiān)護導(dǎo)致不必要的產(chǎn)科干預(yù)，比如器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，這些操作會增加母兒風(fēng)險。

1.5  引起缺氧的產(chǎn)時因素

宮縮時臍帶受壓和（或）子宮收縮過強為產(chǎn)時引起胎兒缺氧的主要原因。其他少見的產(chǎn)時并發(fā)癥，如母體因素、機械性損傷、妊娠期增大子宮的壓迫、前置血管破裂或者胎母輸血綜合征，也可能影響胎兒氧供。

解讀：宮縮壓迫子宮肌層的血管，減少胎盤血液灌注，可以引起母兒氣體交換暫時性下降，如果在宮縮時臍帶受壓，會影響胎兒血液循環(huán)。臍帶受壓的頻率、持續(xù)時間以及宮縮的強度是決定缺氧程度和后果的決定性因素。宮縮間歇是重新恢復(fù)胎兒氧供平衡的重要時間。研究表明，自然臨產(chǎn)宮縮后胎兒氧供重新恢復(fù)的時間需要90 s，而使用縮宮素加強宮縮時平均需要138 s。子宮收縮過強常會引起胎兒氧供下降，應(yīng)注意胎心率的變化。不論是自然發(fā)生還是醫(yī)源性所致，宮縮過強通常都能通過減少或停止靜脈滴注縮宮素和使用快速作用的β-腎上腺素能受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林、利托君、阿托西班）或者硝酸甘油得到逆轉(zhuǎn)。

其他少見的產(chǎn)時并發(fā)癥也能影響胎兒氧供，如急性呼吸窘迫綜合征、羊水栓塞后的呼吸心跳停止或者肺栓塞、硬膜外或腰麻后孕婦低血壓。胎盤大面積早剝和子宮破裂也能嚴重影響胎兒氧供。產(chǎn)時并發(fā)癥如臍帶脫垂、肩難產(chǎn)以及臀位分娩胎頭娩出受阻可能使臍帶和胎兒血液循環(huán)受阻。仰臥位時妊娠子宮壓迫孕婦主動脈和腔靜脈，導(dǎo)致胎盤氣體交換減少和暫時的低氧血癥。罕見的并發(fā)癥如前置血管破裂或者胎母輸血綜合征可導(dǎo)致胎兒失血，胎兒血液攜氧能力下降。

2、產(chǎn)時監(jiān)測的輔助技術(shù)

2.1  胎心宮縮圖的局限性以及輔助技術(shù)的必要性

作為目前產(chǎn)時胎心監(jiān)護的重要技術(shù)，CTG在預(yù)測胎兒缺氧和酸中毒方面敏感度較高但特異度有限。因此，為了降低CTG過程中假陽性事件以及不必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)，輔助技術(shù)被用來進一步評估胎兒氧合狀態(tài)，這些技術(shù)的目的在于采取干預(yù)措施對胎兒缺氧和酸中毒的早期進行預(yù)防而不是預(yù)測新生兒不良結(jié)局。

解讀：當標準的CTG提示胎兒氧合狀態(tài)為缺氧和酸中毒時，應(yīng)考慮為可疑或者病理性的，然而大多數(shù)懷疑CTG為病理性的胎兒并沒有出現(xiàn)有臨床意義的缺氧和酸中毒。同時，在過去的數(shù)十年里已經(jīng)發(fā)展起來許多輔助監(jiān)測技術(shù)，包括：胎兒血樣技術(shù)、持續(xù)的胎兒血pH值和乳酸監(jiān)測、胎兒頭皮刺激、胎兒脈搏氧監(jiān)測和胎心ST段分析。

持續(xù)胎兒血pH監(jiān)測從1970年開始發(fā)展起來，然而由于許多技術(shù)難題出現(xiàn)，如玻璃制造的電極片可能損傷胎兒頭皮，該技術(shù)隨即被廢除。胎兒脈搏氧監(jiān)測在20世紀90年代開始發(fā)展起來，但由于電極片使用麻煩而逐漸減少。

2.2  胎兒血pH和乳酸的監(jiān)測

胎兒血樣技術(shù)（FBS）是指評估胎兒血樣中的血氣和乳酸的技術(shù)。胎兒結(jié)局與取胎兒頭皮血到胎兒出生的間隔時間有關(guān)。

解讀：1962年首先提出分娩過程中應(yīng)用胎兒血樣技術(shù)。胎猴的研究發(fā)現(xiàn)頭皮血與頸動脈血的酸堿指標具有很好的相關(guān)性。人類研究的數(shù)據(jù)同樣顯示：胎兒頭皮血和出生即刻臍動靜脈血的pH和乳酸的測量值具有相關(guān)性。然而，在胎兒供氧不足的情況下胎兒毛細血管血液受血循環(huán)重新分配的影響，所以胎兒頭皮血不能充分反映胎兒中心循環(huán)的情況。此外，支持胎兒頭皮血樣技術(shù)的觀點認為胎兒監(jiān)測的目的在于識別早期的缺氧而不是晚期的缺氧。

2.2.1 適應(yīng)證

FBS技術(shù)可以用于可疑性或者病理性CTG。當CTG提示胎兒非常危急時，需要立即終止妊娠，不建議進行FBS，這樣會延誤搶救時機。

2.2.2 技術(shù)條件

進行FBS的必備條件是：胎膜破裂以及宮口開大至少3 cm，并且首先需進行陰道檢查評估胎先露的位置和狀態(tài)。

2.2.3 該技術(shù)的禁忌證

活躍期生殖道皰疹病毒感染，孕婦有乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病史或者人類免疫缺陷病毒（HIV）血清檢查陽性，胎兒血液系統(tǒng)可疑疾病，胎先露不明確或者其他不適合行人工破膜術(shù)的情況。

2.2.4 結(jié)果分析

陰道分娩過程中須干預(yù)的指征是：pH<7.20以及乳酸>4.8 mmol/L，并且乳酸的臨界值通常用于決定干預(yù)的必要性。干預(yù)的目的在于使CTG正常或者盡快結(jié)束分娩。

解讀：3項研究總計180例正常CTG孕婦的胎兒頭皮血pH值的評估結(jié)果顯示：陰道分娩過程中胎兒頭皮血很低pH7.18～7.21，根據(jù)以上數(shù)據(jù)得出：第一產(chǎn)程中胎兒酸中毒定義為胎兒頭皮血pH<7.20。

FBS監(jiān)測提示可疑酸中毒的情況下，應(yīng)該采取相應(yīng)的措施提高胎兒的氧合狀態(tài)，如果胎心監(jiān)護顯示持續(xù)異常，20～30 min內(nèi)需再次行FBS，pH或者乳酸正常的情況下通常不需要進一步處理。但是如果胎心監(jiān)護一直處于異常狀態(tài)，60 min內(nèi)需再次行FBS。第二產(chǎn)程乳酸值正常可有力的說明無胎兒缺氧和酸中毒。如果胎心監(jiān)護持續(xù)異常，但是至少3次FBS測定結(jié)果正常的情況下，60%可安全陰道分娩。

2.3  局限和風(fēng)險

FBS技術(shù)主要用于中歐和北歐地區(qū)，該技術(shù)全球應(yīng)用數(shù)量少的原因是患者及醫(yī)生接受度差。此外，此技術(shù)需要花時間，在決定進行FBS和結(jié)果顯示之間平均需18 min。陰道分娩過程中需動態(tài)觀察胎兒缺氧和酸中毒，F(xiàn)BS提供的信息很快就就失去意義，需要重復(fù)進行。通常在分娩早期很難操作并且存在感染和出血的風(fēng)險。此外，該技術(shù)仍需要實驗室技術(shù)支持來測量血氣和乳酸。在美國，F(xiàn)BS幾乎被廢除，因為通過對胎心監(jiān)護的觀察和分析可以達到與FBS相當或者更高預(yù)測正常和不良結(jié)局的價值。

3、胎兒頭皮刺激

胎兒頭皮刺激(FSS)的主要目的是在CTG顯示變異性下降的情況下區(qū)別胎兒深睡眠和缺氧及酸中毒。FSS可造成胎兒胎心率加速表現(xiàn)后恢復(fù)正常[9]，這種情況下CTG示反應(yīng)型，當刺激未引起胎心率加速表現(xiàn)或者當胎心率出現(xiàn)加速后緊接著胎心率變異性降低，則對胎兒缺氧和酸中毒的陽性預(yù)測價值是可疑的。

解讀：FSS包括檢查者用手觸摸胎兒頭皮，用鉗子刺激胎兒皮膚或者搖晃孕婦腹部。用手觸摸胎兒頭皮是開始較早且應(yīng)用得較廣的一種方式，無侵入性，并且與其他方式相比對胎兒缺氧和酸中毒的預(yù)測價值相當。

4、計算機分析胎兒監(jiān)測信號

CTG信號的計算機分析的應(yīng)用是為了克服觀察者對圖像結(jié)果分析的主觀認識偏差以及對一些很難肉眼評估的CTG圖像如變異性進行客觀的評價。伴隨著計算機分析方式的不斷發(fā)展和優(yōu)化，分娩期胎兒監(jiān)測信號的計算機分析是一種相對新穎但是有前途的技術(shù)。目前，此技術(shù)需謹慎使用并且需要進一步的研究來評估它監(jiān)測胎兒缺氧和酸中毒以及預(yù)防不良結(jié)局的能力。

解讀：計算機分析與專家的解讀結(jié)果相比大致上大同小異。然而各個系統(tǒng)之間的比較非常困難。新生兒出生前一段時間進行胎心監(jiān)護圖形的計算機分析可以較好預(yù)測新生兒酸中毒。近年來，兩大計算機分析系統(tǒng)對CTG的標準化分析的多中心隨機對照試驗（RCT）正在進行中，研究結(jié)論值得期待。

5、臍血血氣分析技術(shù)的解讀和誤區(qū)

新生兒臍動脈和靜脈血血氣分析可客觀判斷是否發(fā)生胎兒缺氧和酸中毒。臍血血氣分析不需要斷臍，但是由于出生后血氣濃度變化很快，因此，測定需盡快完成。即使臍帶雙向鉗夾，臍血血氣分析亦較好在15 min內(nèi)完成，因為血氣和乳酸濃度隨時間的延長改變很快。盡可能少的混入空氣的前提下，臍血應(yīng)吸入到2個1～2 ml且預(yù)先肝素化的采血管中（如果沒有，可以把少量肝素吸入采血管中）。采血后，去除可見氣泡，蓋緊，搖晃以混合血液和肝素，同時在已校準的血氣分析儀上檢測。

臍動脈血比臍靜脈血更能地反映胎兒酸堿狀態(tài)。然而，同時抽取并測定靜脈和動脈血以確保抽取的血液樣品為動脈血。抽血時扎錯血管并不少見，尤其是當針頭穿過動脈刺入了靜脈，會抽到混合血。動脈血pH值低于靜脈血，當出現(xiàn)兩者之間的pH相差＜0.02，同時PCO2的差異＜5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），很可能抽到了混合血或者同一個血管的血液。除此之外，PCO2小于22 mmHg幾乎不可能出現(xiàn)在臍動脈血中，如果出現(xiàn)這樣的結(jié)果，表明樣本被臍靜脈血或者空氣污染。

36周后臍動脈血pH值平均7.25（7.06～7.37），BDecf平均值2.8 mmol/L（-1.8～10.0 mmol/L），BDblood平均值5.6 mmol/L（0.28～11.48 mmol/L）。當胎盤氣體交換時，H+在母兒之間緩慢轉(zhuǎn)移。因此，母親過度換氣會導(dǎo)致胎兒血液pH值增高，母親酸中毒也會逐漸導(dǎo)致胎兒酸中毒。

當存在明顯的臍血流閉塞或者胎盤氣體交換受阻時，胎兒CO2濃度增加和O2濃度下降可能同時發(fā)生，導(dǎo)致呼吸性和代謝性酸中毒混合存在的情況。然而，BD值預(yù)測代謝性酸中毒所致的損傷是較好的指標，因為，它表明了細胞氧濃度的下降和能量產(chǎn)生的減少。

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