文丨天津市泰達(dá)醫(yī)院  李青

01.其實(shí)蛋白尿更嚴(yán)重

對腎臟疾病而言，尿液檢查是一個簡單、方便而又敏感、明確的檢查，對大部分患者而言，是否有腎臟病，也許查一次尿就知道。

臨床上經(jīng)常遇到這樣的情況，一些人體檢后發(fā)現(xiàn)尿潛血或者血尿就緊張的不得了，而對尿蛋白陽性卻熟視無睹，感覺無所謂。這就是醫(yī)患之間的認(rèn)知不同，患者擔(dān)心血尿大概緣于人們對“血”可能更擔(dān)心、更恐怖。

實(shí)際上，如果非要對尿檢最有價值的兩個指標(biāo)蛋白尿和血尿進(jìn)行排名的話，蛋白尿的診斷價值可能更高一些。

無論是蛋白尿和血尿，早期往往都沒有主觀上不舒服的感覺，大多是常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。那么，體檢發(fā)現(xiàn)了尿潛血（尿隱血）嚴(yán)重嗎？怎么治療呢？

02.檢查出尿潛血陽性怎么辦

體檢發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性后，應(yīng)遵循以下程序：

第一步：是不是血尿？

尿潛血試驗(yàn)是根據(jù)尿中血紅蛋白與試紙上的試劑發(fā)生反應(yīng)，引起試劑顏色改變的原理，來判讀尿中是否含有血紅蛋白。顏色的變化越深，潛血的等級越高。

但是，尿中的強(qiáng)氧化劑、大量的細(xì)菌也可以引起試紙顏色的改變；而且血管內(nèi)溶血產(chǎn)生的血紅蛋白濾過到尿中也引起反應(yīng)，而這些都與尿中的紅細(xì)胞無關(guān)。

所以，尿潛血陽性，無論幾個“+”都不一定是血尿。

血尿的定義是，尿液離心、取沉渣做顯微鏡檢查，如果沉渣中紅細(xì)胞數(shù)≥3個/HP（高倍視野）就是血尿。

輕度的血尿，肉眼是看不出來的，僅在顯微鏡下才能看到，稱鏡下血尿。

嚴(yán)重的血尿，尿中大量紅細(xì)胞，尿液的顏色變成洗肉水樣或者醬油色，甚至鮮紅色并有血凝塊，稱為肉眼血尿。通常每升尿液中有1ml血液時肉眼就能看得到。

而食用某些食物（如甜菜）或者服用某些藥物（如利福平、氨基比林等）后，尿液也呈紅色；當(dāng)尿液中含有大量尿酸鹽時，尿冷卻后也可能析出紅色結(jié)晶。

所以，尿液發(fā)紅也未必都是血尿。遇到這種情況，一定要做尿沉渣顯微鏡檢查。

第二步：如果是血尿，要明確紅細(xì)胞來自于腎臟還是腎外？

這就需要做第二個檢查——尿相差鏡檢。

來自于腎臟的紅細(xì)胞，由于經(jīng)過腎小球?yàn)V過膜的擠壓，紅細(xì)胞往往失去正常的形態(tài)，變成環(huán)形、靶形、芽胞形或者皺縮，稱畸形紅細(xì)胞。

如果尿中的紅細(xì)胞大部分是畸形紅細(xì)胞，畸形細(xì)胞數(shù)超過60%（有觀點(diǎn)說超過70%），就可以認(rèn)為紅細(xì)胞來自于腎臟，稱腎性血尿，常見于腎小球腎炎、高血壓性腎臟病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎病等各種腎臟病。

如果尿中紅細(xì)胞大部分是正常形態(tài)的紅細(xì)胞，就被認(rèn)為是紅細(xì)胞來自于腎外，比如腎盂、輸尿管、膀胱等，稱非腎性血尿，常見于炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、外傷等腎外疾病。

第三步：如果是腎性血尿，還要查是否合并有尿蛋白和高血壓。

1、如果沒有蛋白尿，沒有高血壓，沒有水腫，僅僅是腎性血尿的話，就診斷為隱匿型腎小球腎炎或者薄基底膜腎病。

隱匿型腎小球腎炎的病情非常輕；而薄基底膜腎病是一種家族性遺傳病，基本上沒有什么危害。

隱匿性腎小球腎炎和薄基底膜腎病有時候很難鑒別。

而無論是隱匿性腎小球腎炎還是薄基底膜腎病，都不需要治療。一方面，二者都沒有什么嚴(yán)重后果，基本上不會發(fā)生腎衰竭，無需治療；另一方面，二者造成的血尿都終身存在，治也治不好。如果為此“大動干戈”大量用藥的話，既耽誤工夫、浪費(fèi)財力，又可能造成藥物性腎損害，得不償失。

2、如果腎性血尿合并蛋白尿、高血壓的話，有可能是腎小球腎炎、高血壓性腎臟病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等嚴(yán)重的腎臟病，所以一定要進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如果尿蛋白較多，最好要腎穿刺活檢確診，而且一到要針對病因積極治療及降壓、降尿蛋白治療

要點(diǎn)總結(jié)

1、尿隱血不等于血尿；

2、如果是血尿，一定要明確是腎性血尿還是腎外血尿；

3、是腎性血尿，看是否合并蛋白尿和高血壓；

4、單純腎性血尿，可以不用治療；

5、如果腎性血尿合并蛋白尿和高血壓，病情一般較重，應(yīng)進(jìn)一步檢查，積極治療。

6、避免亂用藥物。

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