糖尿病患者要做手術(shù)？控制血糖很重要！

據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術(shù)，手術(shù)類型包括PTCA，腎移植，膽石癥手術(shù)，骨折復(fù)位等等。手術(shù)的應(yīng)激對患者的血糖控制是一個極大的挑戰(zhàn)，而血糖控制的好壞也與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后密切相關(guān) ，因此，圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要。

糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)治療，醫(yī)生需注意以下幾個基本原則：

1、安全性：確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐受性；

2、簡單性：有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂；

3、敏感性：手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致胰島素敏感性降低，在圍手術(shù)期間，需要特別注意胰島素的應(yīng)用。

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）發(fā)布的成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識中，對血糖的控制目標(biāo)為：

擇期手術(shù)：術(shù)前 : HbA1C 8.5% ；

整個手術(shù)期：6~10mmol/L；

( 4~12mmol/L Acceptable)；

急診手術(shù): 控制在10mmol/L以下， 高于此值，則需要啟用胰島素。

術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前對病人狀況的評估主要包括病史回顧和實(shí)驗(yàn)室檢查。

病史回顧的內(nèi)容有：糖尿病確診日期、目前癥狀、治療方案包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間等，服用的OTC藥品目前體重和曾經(jīng)最大體重、住院史：包括手術(shù)和其他疾病、LMP和生育史（僅對女性病人）、過敏史、DKA，嚴(yán)重低血糖等。

實(shí)驗(yàn)室檢查需要注意的事項(xiàng)有：

1、根據(jù)術(shù)前HbA1c檢測結(jié)果評估最近血糖控制情況；

2、手術(shù)前檢測BG、血常規(guī)和血電解質(zhì)；

3、如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評估，至少進(jìn)行頸動脈聽診

如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行EKG檢查。

糖尿病患者術(shù)前血糖濃度應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化，通常來說，擇期手術(shù)的患者血糖控制在7.8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜，糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲昏迷是手術(shù)的絕對禁忌癥。

為保障糖尿病患者手術(shù)治療安全，術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制進(jìn)行全面評估，選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)。術(shù)前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機(jī)BG13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲。

此外，并發(fā)癥的篩查也不可忽視，糖尿病的常見并發(fā)癥包括心臟、腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損害和增殖期視網(wǎng)膜病變等。

術(shù)前口服降糖藥，可幫助有效控制血糖。對于病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者，口服降糖藥不需變更。而空腹血糖在8.3mmol/L以下，手術(shù)類別為小型手術(shù)的患者，如服用長效口服降糖藥，應(yīng)于術(shù)前3天停用，改用短效或中效的口服降糖藥。術(shù)前應(yīng)監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量。

哪些患者術(shù)前需要應(yīng)用或改用胰島素？答案都在這里：

1、1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者；

2、空腹血糖在8.3mmol/L以上；

3、手術(shù)類別為大型手術(shù)；

4、短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前；

5、短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前；

6、三餐前速效胰島素類似物，長效胰島素類似物；

7、監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量。

特別值得注意的是，老年病人合并糖尿病不僅手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高，而且由于老年人的特殊生理狀況，老年人對血糖大幅度的波動反應(yīng)較差，有時可無臨床表現(xiàn)，因此，醫(yī)生應(yīng)該對這些病人加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測，降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥。

老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l。

術(shù)中處理

口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者可暫停手術(shù)日早晨的藥物治療，恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療。服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能。

接受胰島素治療的大手術(shù)患者可停用皮下胰島素，手術(shù)日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液，采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后。

大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時監(jiān)測一次毛細(xì)血管血糖，血糖控制目標(biāo)為6.1-10.0 mmol/L。

術(shù)中胰島素使用方法有：

1.生理鹽水加胰島素

用于血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖13.9mmol/L，按0.5-5 U/h靜脈給予，監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速。

此方法的優(yōu)點(diǎn)是單純的血糖控制，缺點(diǎn)是不能補(bǔ)充葡萄糖

2.葡萄糖-鉀-胰島素溶液：

外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解。

GLU4:INS1為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血糖降低時減少胰島素用量。肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高INS比例。

此方法的優(yōu)點(diǎn)是：及時補(bǔ)充葡萄糖可以防止脂肪分解，缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對困難

3.雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量

補(bǔ)充胰島素控制血糖，補(bǔ)充葡萄糖防止脂肪分解。血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便。

術(shù)后處理

術(shù)后監(jiān)測

小型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)；

大型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖（每2～4小時監(jiān)測一次），監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)），監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)。

輸液管理

禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500～2000ml（ 相當(dāng)于葡萄糖75～100g）；

以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）；

必要時給予腸外營養(yǎng)；

維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)；

腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例。

血糖管理

小型手術(shù):

空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10mmol／L；

通過調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類；

必要時加用胰島素達(dá)到血糖控制目標(biāo)。

大中型手術(shù)：

注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時加普通胰島素抵消；

術(shù)后禁食者需24 h持續(xù)靜脈滴注：

BG13mmol/L，生理鹽水加胰島素

BG13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵

BG4mmol/L，停用胰島素

進(jìn)食后改為皮下注射：三短+一長：三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素，初始劑量可用靜脈胰島素量的80％，其中1／2作為基礎(chǔ)量，其余1／2為餐前量。

傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。

糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治

1、術(shù)前血糖盡量控制在13.9mmol/L

2、手術(shù)復(fù)雜、時間長應(yīng)選擇GIK方案

3、合理補(bǔ)充葡萄糖和胰島素

4、及時監(jiān)測酮體和滲透壓

總結(jié)：

1.圍手術(shù)期手術(shù)應(yīng)激等原因使糖代謝紊亂加重，而血糖控制又與患者的預(yù)后密切相關(guān)；

2.圍手術(shù)期血糖管理原則是避免血糖大幅波動；

3.圍手術(shù)期規(guī)范應(yīng)用胰島素，可以更好的控制血糖，低血糖發(fā)生少；

4.胰島素泵應(yīng)用對于手術(shù)患者獨(dú)具優(yōu)勢。

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