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劍指“藥轉?！?！鎂信健康、思派健康、圓心科技被監(jiān)管點名

來源：泰然健康網時間：2024年12月31日 06:25

　　中新經緯12月5日電 (李自曼薛宇飛)監(jiān)管再次對“藥轉?！睒I(yè)務出手。近日，中新經緯從業(yè)內獲悉，國家金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局(下稱北京監(jiān)管局)要求相關公司報送特藥類健康險產品清單，其中包括與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。

　　去年8月，原銀保監(jiān)會財險部曾下發(fā)《關于部分財險公司短期健康保險業(yè)務中存在問題及相關風險的通報》(下稱通報)指向“藥轉?！边@類通道業(yè)務，聚焦“藥轉?！贝嬖诘膯栴}。

　　“藥轉?！碑惢ｋU業(yè)務

　　具體來看，此次北京監(jiān)管局要求報送的產品主要包含以下四類：一是用于白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險產品；二是因糖尿病、風濕性關節(jié)炎、銀屑病等單一病因導致的特定藥品和耗材費用保險；三是保險責任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險產品；四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。

　　這并非監(jiān)管部門首次點名相關業(yè)務。

　　去年8月，原銀保監(jiān)會財險部曾向業(yè)內下發(fā)通報，問題直指部分險企與擁有互聯(lián)網醫(yī)院、健康科技公司、保險經紀公司關聯(lián)公司的相關業(yè)務集群開展合作中，存在用特藥險方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用的現(xiàn)象，要求財險機構立即進行排查，并將自查結果報送監(jiān)管部門。

　　通報還強調，在實際開展業(yè)務中，一些保險公司通過將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設置為給付一次等方式迎合業(yè)務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務持續(xù)虧損。在上述業(yè)務中，保險公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務，使保險或然事件成為必然事件。

　　據悉，這類保險公司與第三方平臺合作，將特定藥品的藥費轉化為保費進行銷售的行為被業(yè)內稱為“藥轉?！?。與一般健康險面向健康體，分攤未來患病帶來的理賠風險不同，“藥轉保”產品承保的客戶多為已確診疾病發(fā)生的患者。在相關保險產品實際運營過程中，保險公司從對可承保的風險事件的管理手段變成了其他醫(yī)療業(yè)務的通道，這類業(yè)務也被稱為“通道業(yè)務”。

　　北京聯(lián)合大學商務學院金融系教師楊澤云對中新經緯表示，“藥轉?！笔堑却诤芏躺踔翞榱愕亩唐诮】惦U產品，由于可視為沒有等待期，更多是客戶出險后投保相關保險產品，且很快獲得保險理賠。對保險公司而言，雖然增加了保費規(guī)模，但很快出險發(fā)生賠付，因此，保險公司僅僅是支付通道，甚至因為營銷費用等而產生虧損。在此過程中，保險公司也有可能因為健康保險的免稅政策，騙取國家稅收。具體的相關業(yè)務人員可能因此而獲得業(yè)務獎勵等。

　　楊澤云還提到，“藥轉保”業(yè)務易誤導公眾。由于“藥轉保”都是已出險客戶投保并立即獲得保險理賠，讓公眾誤以為其他保險產品也可以在出險后獲得保險理賠，既誤導了公眾，也容易引發(fā)糾紛。

　　第三方平臺公司謀上市

　　“藥轉保”業(yè)務的發(fā)展，離不開第三方平臺公司的發(fā)力。第三方平臺公司因有患者資源，可以和藥企議價，因此連接起患者、保險公司和藥企。

　　北京監(jiān)管局點名的鎂信健康、思派健康、圓心科技為“醫(yī)－藥－險”模式的代表企業(yè)，屬于TPA(Third Party Administrator，即第三方管理者)公司。

　　TPA是國際醫(yī)療保險理賠體系中的行業(yè)概念，最早起源于美國，是指以健康管理公司、咨詢公司等形式開展業(yè)務的獨立的第三方保險中介機構，其業(yè)務包括提供新契約與保全服務、處理理賠、提供客戶服務、開發(fā)醫(yī)療服務網絡等。

　　上述三家公司中，思派健康已于2022年12月在港交所上市；圓心科技于2022年10月在港交所更新招股書；鎂信健康已完成多輪融資，投資方包含螞蟻集團、上海生物醫(yī)藥基金、光大控股、中金公司等，今年1月還曾完成C+輪融資，引入匯豐作為戰(zhàn)略投資者。

　　在保險業(yè)務方面，目前，第三方平臺公司業(yè)務主要以開辦線下藥房，以特藥險、惠民保為載體為投保人提供創(chuàng)新藥、高值醫(yī)療器械、健康服務等。不過，部分特藥險、惠民保產品承保的客戶群里有較大部分是帶病體。業(yè)內對于開展這類業(yè)務能否給第三方平臺帶來穩(wěn)定盈收的問題仍存疑。

　　其中，思派健康2022年營收為41.19億元，同比增加18.6%；年內虧損為13.72億元；年內經調整虧損為2.59億元。2023年中報數據顯示，今年上半年，思派健康虧損同比大幅收窄76.8%至3318.9萬元。其健康保險服務實現(xiàn)收入1.09億元，在當期總收入中的占比約4%，而其特藥藥房業(yè)務收入占比則達到88.5%。上半年銷售成本約22.20億同比增長約29.8%，主要由于與特藥藥房業(yè)務有關的藥物采購成本增加。

　　圓心科技的招股書顯示，2020-2022年，其醫(yī)療產業(yè)端賦能服務板塊帶來的收益分別占圓心科技總收益比重的2.4%、4.6%及5.2%。整體來看，圓心科技2020年、2021年、2022年營收分別為36.29億、59.38億、77.75億元；期內虧損分別為3.63億、7.57億、8.05億元。今年5月，圓心科技第四次在港交所遞表申請IPO，目前尚未有結果。

　　而鎂信健康尚未披露具體的財務數據。今年7月，鎂信健康在其官方公眾號上發(fā)布2023年半年報，數據顯示，截至2023年6月，鎂信健康助力惠民保賠付金額累計8.5億元。擴容各地特藥保障藥品清單，覆蓋藥品種類數量占全國項目總數的90%以上。

　　對于被北京監(jiān)管局點名的情況，思派健康投資者關系部對中新經緯表示：“近日有注意到媒體對于北京監(jiān)管局對近期特定保險產品收集了解的報道，但公司沒有經營外部報道中描述的此類保險產品業(yè)務，也沒有收到北京監(jiān)管局的相關函件?！?/p>

　　對于當前特藥類健康險業(yè)務的發(fā)展情況等問題，中新經緯聯(lián)系鎂信健康、圓心科技相關人士，截至發(fā)稿前，未獲有效回復。

　　在楊澤云看來，當前健康險經營困難，一是因為保險公司掌握的客戶信息有限，難以控制道德風險；二是因為不斷上漲的醫(yī)療費用。在監(jiān)管嚴格規(guī)范“藥轉?！睒I(yè)務的情況下，第三方平臺公司如果能夠與保險公司合作，健康地發(fā)展惠民保、百萬醫(yī)療險中的特藥、創(chuàng)新藥，能夠解決更多人的就醫(yī)需求，本質上是不錯的。

　　楊澤云認為，第三方平臺公司應該發(fā)揮其掌握的客戶醫(yī)療信息、創(chuàng)新藥品和醫(yī)療技術服務等優(yōu)勢，為保險公司提供降低信息不對稱及為保險客戶提供物美價廉的創(chuàng)新醫(yī)療服務和藥品等服務，有利于保險公司持續(xù)穩(wěn)健地經營健康保險業(yè)務，并最終增加保險客戶的健康水平。

　　(文中觀點僅供參考，不構成投資建議，投資有風險，入市需謹慎。)

責任編輯：魏薇羅琨

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