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產后護理

來源：泰然健康網時間：2024年11月25日 23:53

產褥期（分娩后6周）主要的臨床表現是恢復妊娠期的生理改變 (見表正常產后變化)。當患者在產后接受醫(yī)療護理時，應將這些變化與與懷孕無關的問題一起考慮。

最常見的并發(fā)癥是

立即（主要）或晚期（次要）產后出血

產后子宮內膜炎

傷口感染或裂開

尿路感染（膀胱炎和腎盂腎炎)

乳腺炎

產后抑郁癥

產后高血壓疾病（產后先兆子癇或產后高血壓）

產后生理變化

分娩后的 24 小時內，脈搏開始下降，體溫可能會略微升高。

陰道分泌物主要為血性（血性惡露）持續(xù)3～4天，然后轉為淡棕色（漿液性惡露）持續(xù)約10～12天，最后變?yōu)辄S白色（白色惡露）。

在產后1～2周，胎盤附著部位焦痂組織脫落發(fā)生出血；出血多為自限性?？偸а考s為250mL 。可以使用外部護墊；為了避免感染，大多數臨床醫(yī)生建議不要使用衛(wèi)生棉條。如果女性擔心大量或長時間出血，應告知她們聯系臨床醫(yī)生（晚期產后出血）。出血時間延長(產后出血)可能是感染或胎盤滯留的征象，應進行檢查。

子宮逐漸復舊；5～7天后質地變硬，不再柔軟，宮底位于臍恥之間。2周后在腹部已不能觸及，常在產后4～6周恢復孕前大小。產后最初幾天，復舊性子宮收縮可能會引起疼痛（產后痛），可能需要使用止痛藥。

在第一周內，尿液量暫時增加，隨著妊娠期額外血漿量的排出，尿液變得更稀。在解釋尿液分析結果時必須小心，因為惡露會污染尿液。

由于血容量重新分布，血細胞比容可能會波動，但如果失血量在正常范圍內，血細胞比容往往保持在妊娠前范圍內。由于分娩時白細胞計數增加，所以在產后24小時內發(fā)生顯著的白細胞增多癥（可至20,000～30,000/mcL）；產后1周內白細胞計數恢復正常。血漿纖維蛋白原和ESR（紅細胞沉降率）在產后1周內持續(xù)高于正常水平。

產后常規(guī)護理

產后 24 至 48 小時內，婦女和嬰兒即可出院。如果沒有使用大劑量麻醉并且沒有出現并發(fā)癥，一些產科單位會在產后 6 小時就讓患者出院。

很少會出現嚴重的情況，但在24～48小時內進行家庭訪視、門診訪視或電話隨訪有助于篩查并發(fā)癥。對沒有并發(fā)癥的陰道分娩婦女，在產后3-8周進行常規(guī)產后隨訪。如果是剖宮產分娩或存在其他并發(fā)癥，需要更早進行隨訪(1)。

如果分娩不復雜，允許淋浴和洗澡，但禁止陰道沖洗（無論是否懷孕，都不建議任何女性灌洗陰道）。外陰需從前向后清洗。一些患者發(fā)現使用帶有噴口的瓶子向會陰噴灑溫水很有幫助。

冰袋在產后立即使用可能減少會陰側切或撕裂修補部位的疼痛和水腫；有時利多卡因軟膏或者噴霧可以減輕疼痛

分娩后稍遲一段時間，可以一天數次溫水坐浴。

下列的剖腹產，患者應接受標準的傷口護理和監(jiān)測。

通常在手術后 1 至 2 天內拆除繃帶?；颊咴诓鸪罅虾罂梢粤茉?，但通常建議他們推遲浸入浴缸，直到傷口完全愈合。如果使用手術縫合釘縫合傷口且皮膚切口是橫向的，則可以在 4 至 6 天后拆除縫合釘。應建議患者如果有傷口感染（紅斑、硬結、化膿性分泌物、發(fā)燒）或裂開（傷口分離、血清血液性分泌物）的跡象，立即聯系臨床醫(yī)生。

非甾體抗炎藥 (NSAID) 可有效緩解會陰不適和子宮痙攣（2）。也可使用對乙酰氨基酚。按照通常推薦的劑量服用對乙酰氨基酚和布洛芬在母乳喂養(yǎng)期間被認為是安全的。

剖宮產或修復嚴重會陰裂傷后，可以給予 NSAID 或對乙酰氨基酚。靜脈注射對乙酰氨基酚可減少對阿片類藥物的需求（3）。一些女性需要阿片類藥物來緩解不適；應使用最低有效劑量。

如果疼痛顯著惡化，女性對應并發(fā)癥如外陰血腫進行評估或剖腹產后并發(fā)癥。

應盡可能避免尿潴留和膀胱過度膨脹?？赡馨l(fā)生一過性多尿，尤其是停用催產素后。必須鼓勵和監(jiān)控排尿，以免發(fā)生無癥狀性膀胱過度充盈。分娩過程中的陰部神經損傷可導致膀胱功能障礙，有時會導致患者感覺不到排尿的沖動。恥骨聯合上觸及包塊，或宮底達臍上者提示膀胱過度充盈。如發(fā)生膀胱過度擴張，需進行導尿以立即緩解不適和防止遠期排尿功能異常。如果過度膨脹復發(fā)，可能需要留置或間歇導管。產后尿潴留通常會在 1 至 14 天內解決。

鼓勵產婦在出院前排便，盡管由于在產后短時間內即讓患者出院，這個建議常不易實施。許多婦女在分娩后會出現便秘，尤其是剖腹產或需要服用阿片類藥物止痛的婦女。如果產后3天沒有排便，可以給予緩瀉劑（如蚤草、多庫酯鈉、比沙可啶）。避免便秘可預防或幫助減輕痔瘡存在，這也可以用溫水坐浴治療。對于涉及直腸或肛門括約肌的大面積會陰裂傷修復的女性，應給予大便軟化劑（例如多庫酯）以防止便秘和隨之而來的用力排便，而用力排便會對修復部位造成壓力。

區(qū)域（脊髓或硬膜外）或全身麻醉可能通過延遲下床活動，推遲排便和自發(fā)排尿

24小時后，產婦迅速恢復。產后，可根據患者意愿立即提供常規(guī)飲食。鼓勵盡早下床活動。

根據分娩方式、并發(fā)癥、會陰裂傷或會陰切開術以及其他疾病的存在情況，制定個性化的運動建議。通常當分娩引起的不適癥狀緩解后，可開始增強腹肌力量的鍛煉，陰道分娩者則可在產后24小時內開始，剖宮產者則稍延后(通常在6周后) (4)。盆底鍛煉（如Kegel鍛煉）是否有效仍不清楚，但這些鍛煉可以在產婦準備好后立即開始。

在早期哺乳時，乳房可因乳汁增加而感脹痛。

對于準備母乳喂養(yǎng)的產婦, 建議以下措施調整奶產量直滿足到嬰兒的需求：

在兩次哺乳間熱水淋浴時用手擠出乳汁或用吸奶器吸出乳汁可暫時緩解乳房腫脹，（然而，這樣做會促進乳汁分泌，所以只在需要時才這樣操作）。

定期母乳喂養(yǎng)嬰兒

每天 24 小時穿著舒適且有支撐力的哺乳胸罩

對于不打算母乳喂養(yǎng)的婦女, 有以下建議：

在很多婦女，根據需要采取收縛乳房、冷敷、止痛劑，然后穩(wěn)定支撐乳房（如舒適的胸罩），能有效緩解回奶時暫時出現的癥狀

建議緊緊壓迫住雙側乳房以抑制乳汁分泌；重力可刺激泌乳反射，促進乳汁分泌。

刺激乳頭以及手動擠奶，可以增加泌乳

美國不建議使用藥物抑制泌乳，但許多國家都使用此類藥物（5）。

出現以下情況的患者乳腺炎會出現發(fā)燒和乳房癥狀：紅斑，硬結，壓痛，疼痛，腫脹和觸痛。乳腺炎與開始哺乳時常出現的乳頭疼痛和皸裂不同。

陰道分娩后，只要感覺舒適并且任何撕裂傷或會陰切開術修復愈合后，即可恢復性活動。剖宮產后的性活動應推遲到手術傷口愈合。

一些數據表明，產后避孕至少6月，最好是18個月可改善再次妊娠的產科預后 (6)。

為了最大限度地降低懷孕的機會，與男性發(fā)生性關系的女性應該開始使用避孕在恢復性活動之前。如果產婦不哺乳，產后4～6周即月經恢復前2周，就可以恢復排卵。然而排卵可能提前出現；產婦最早可以在產后2周懷孕。哺乳婦女排卵和月經恢復均延遲，通常在產后6月左右，但是也有極少數產婦提前，如同非哺乳婦女。

產婦應當根據不同措施的利弊選擇避孕措施。

哺乳狀態(tài)影響了對避孕措施的選擇。對于哺乳女性，傾向于非激素類避孕措施；在激素類避孕藥中，由于不影響哺乳，單純孕激素口服避孕藥、長效醋酸甲羥孕酮針劑和孕激素皮下埋植是理想的選擇。雌激素－孕復合類激素可以抑制泌乳，在乳汁充足時才可使用。如果婦女不哺乳，可從產后4周開始放置復合雌激素、孕激素陰道藥環(huán)。

只有產后6～8周，當產婦子宮復舊完全后，才可使用陰道隔膜；同時應當使用泡沫、凝膠類外用避孕藥和避孕套。

宮內節(jié)育器可在胎盤娩出后立即放置，但產后4至6周后放置可最大限度地減少排出的風險。

不希望未來生育的女性可以選擇輸卵管絕育（7）。輸卵管絕育可以在產后立即進行，也可以在剖腹產時或產后期進行。這些手術被認為是永久性和不可逆轉的。由于切除輸卵管（輸卵管切除術）與卵巢癌風險降低有關，因此接受輸卵管絕育術的患者應接受輸卵管切除術（8）。

1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol.2018;131(5):e140-e150.重申 2021 年。doi:10.1097/AOG.0000000000002633

2.Pharmacologic Stepwise Multimodal Approach for Postpartum Pain Management: ACOG Clinical Consensus No. 1. Obstet Gynecol.2021;138(3):507-517.doi:10.1097/AOG.0000000000004517

3.Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control.Am J Obstet Gynecol 217 (3):362.e1–362.e6, 2017.doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030

4.Syed H, Slayman T, DuChene Thoma K: ACOG Committee Opinion No. 804: Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol.2021;137(2):375-376.重申 2023 年。doi:10.1097/AOG.0000000000004266

5.Drugs and Lactation Database (LactMed?) [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Child Health and Human Development; 2006-.卡麥角林。[2023 年 11 月 15 日更新]。

6.Hutcheon JA, Moskosky S, Ananth CV, et al: Good practices for the design, analysis, and interpretation of observational studies on birth spacing and perinatal health outcomes [published correction appears in Paediatr Perinat Epidemiol. 2020 May;34(3):376]. Paediatr Perinat Epidemiol.2019;33(1):O15-O24.doi:10.1111/ppe.12512

7.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 827: Access to Postpartum Sterilization. Obstet Gynecol.2021;137(6):e169-e176.doi:10.1097/AOG.0000000000004381

8.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 774: Opportunistic Salpingectomy as a Strategy for Epithelial Ovarian Cancer Prevention. Obstet Gynecol.2019;133(4):e279-e284.Reaffirmed 2020.doi:10.1097/AOG.0000000000003164

產后預防保健

產后期間，無論是出院前還是門診時，都需要采取某些預防措施，以防止新生兒感染或避免后續(xù)懷孕的并發(fā)癥。如果有需要的話，產后檢查也可以成為患者接種常規(guī)疫苗的機會。

如果Rh陰性產婦分娩Rh陽性嬰兒，并且沒有致敏，應在產后72小時內肌注抗o(D)免疫球蛋白300 mcg以預防致敏。

如果出現以下情況，產后應接種疫苗

建議接種疫苗，但在懷孕期間未接種。

患者未接種疫苗、或疫苗接種不充分或未具有免疫力（例如，未完成全套疫苗接種或盡管之前接種過疫苗但血清學結果為陰性），并且懷孕期間禁用該疫苗。

理想情況下，破傷風-白喉-無細胞百日咳 (Tdap) 疫苗在每次懷孕的第 27 至 36 周之間給予； Tdap 疫苗有助于增強母體免疫反應和抗體向新生兒的被動轉移。如果產婦從未接種過白喉、破傷風、非細胞性百日咳（TdaP）混合疫苗（不是在當前或以前的懷孕期間，也不是作為青少年或成人），她們應該在出院或離開生育中心前注射TdaP疫苗，無論是否哺乳。如果預計會有與新生兒接觸的家庭成員先前未接受Tdap的，則應在與新生兒接觸前至少2周給予他們Tdap治療，以使他們產生免疫對抗百日咳 (1)。

2023年8月，美國食品和藥物管理局批準使用呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗，妊娠 32 至 36 周之間的孕婦接種疫苗，并警告避免在 32 周之前使用(2)。目前尚不建議在懷孕期間未接種 RSV 疫苗的女性在產后接種該疫苗。

這麻疹-腮腺炎-風疹疫苗（MMR）和水痘疫苗是減毒活疫苗，懷孕期間不應接種。麻疹、風疹或水痘抗體血清陰性的患者應在產后接種疫苗（通常在出院當天）。

產后住院或門診也為女性提供了接受任何所需常規(guī)疫苗接種（例如流感、COVID-19、乙肝、人乳頭瘤病毒）建議所有患者或根據特定感染的風險因素建議特定患者使用。

（參見妊娠期間的疫苗，孕婦接種指南，以及美國疾病控制與預防中心: 懷孕或哺乳期接種2019冠狀病毒疾病疫苗。）

1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol.2017;130(3):e153-e157.重申 2022年。doi:10.1097/AOG.0000000000002301

2.U.S. Food and Drug Administration (FDA): FDA Approves First Vaccine for Pregnant Individuals to Prevent RSV in Infants.FDA News Release, August 21, 2023.

產后并發(fā)癥

感染、出血和過度疼痛的風險必須最小化。產婦在第三產程后通常會被觀察至少 1 至 2 個小時，如果在分娩過程中使用了局部或全身麻醉，或者出現妊娠或分娩并發(fā)癥，則觀察時間會延長幾個小時。

產后立即出血

首先需要減少出血；方法包括

子宮按摩

通常使用胃腸外催產素

有時使用甲麥角新堿、米索前列醇或氨甲環(huán)酸

在第三產程后的第一個小時內，通過腹部定期按摩宮底，以確保其收縮，防止過度出血。

在胎盤剝離以后，予以催產素10U肌注或稀釋的催產素靜脈滴注（10U或20U加入1000mL補液中，125～200mL/h靜脈滴注，共1～2小時）常能夠促進子宮收縮，減少出血(1)。

如果嚴重出血持續(xù)，則需要監(jiān)測生命體征，并通過靜脈輸液和氧氣進行血流動力學支持。進行了全血細胞計數和凝血測試。如果需要的話可以提供血液制品。臨床醫(yī)生應監(jiān)測患者彌散性血管內凝血。如果出現發(fā)燒，可酌情給予抗生素。

陰道分娩后，會進行子宮內部檢查，以檢查是否有胎膜殘留或胎盤碎片。剖腹產后，需要考慮手術并發(fā)癥。

進一步的藥物治療可以使用甲麥角新堿、米索前列醇或氨甲環(huán)酸。對于無法用藥物控制的出血，可以進行減少出血的手術（例如，宮內球囊或填塞、B-Lynch 縫合術 [壓迫子宮下段] 或下腹部動脈結扎）。子宮切除術是作為最后的手段進行的。

（了解更多信息, 見產后出血.)

晚期產后出血

患者可能在產后幾天或幾周出現產后出血。晚期產后出血可能是由于妊娠產物殘留，感染或凝血障礙引起的。應該教育患者何時應該打電話給醫(yī)療保健專業(yè)人員或去急診室。常見的指導意見是，如果患者每 1 至 2 小時浸泡一次衛(wèi)生巾或衛(wèi)生棉條、排出大塊（> 2.5 厘米）血塊和/或感到暈眩，則應尋求醫(yī)療護理。

當患者出現大量產后晚期出血時，需要回顧最近的妊娠史，包括分娩方式以及妊娠或分娩期間的任何并發(fā)癥。還會回顧整體的產科史和病史，特別是出血性疾病的風險因素。

對患者進行產后即時出血評估，并給予血流動力學支持。對于晚期產后出血，無需進行子宮手動探查。盆腔超聲檢查可能發(fā)現殘留的妊娠產物，需要手術清除、宮縮劑或抗生素治療。

先兆子癇可在分娩后發(fā)展。癥狀和體征類似于妊娠期先兆子癇（新發(fā)高血壓），伴有新發(fā)不明原因的蛋白尿和/或終末器官損害的癥狀或體征（例如，血小板減少癥、肝功能受損、腎功能不全、肺水腫、頭痛、視覺癥狀）。如果婦女產后出現這些癥狀，應建議她們聯系自己的醫(yī)療保健專業(yè)人員。

評估與懷孕期間的評估類似，包括血壓監(jiān)測和實驗室評估。

對于符合嚴重先兆子癇標準的病例，患者需要住院接受 24 小時的靜脈注射硫酸鎂治療，以防止癲癇發(fā)作。

產后出現發(fā)燒或其他感染癥狀或體征的患者應及時評估和治療。出院前，應指導患者如何識別感染癥狀以及何時就醫(yī)。

產后感染可能包括

子宮內膜炎

傷口感染

乳腺炎

尿路感染（膀胱炎和腎盂腎炎)

艱難梭菌結腸炎（在分娩期間或分娩后接受抗生素治療的患者）

子宮內膜炎，乳腺炎，和產后腎盂腎炎將會單獨詳細討論。

剖宮產或產后輸卵管絕育后可能會發(fā)生腹部切口傷口感染。會陰修復也可能受到感染。在嚴重的情況下，感染可能會導致蜂窩織炎，膿腫，或者壞死性筋膜炎。

一些患者由于脊髓麻醉時腦脊液漏出或硬膜外麻醉時硬膜被穿刺而出現頭痛（稱為脊髓頭痛或硬膜穿刺后頭痛）。頭痛是位置性的，應與其他病因（例如，先兆子癇）區(qū)分開來。

因神經軸麻醉引起的頭痛通常會在 1 至 2 周后自行緩解，可通過休息和服用 NSAID 或對乙酰氨基酚來治療；一些數據表明，口服咖啡因有助于緩解（3）。如果頭痛嚴重，可以用硬膜外血液補片治療（4）。

女性在會陰裂傷或會陰切開術后可能會出現以下會陰修復并發(fā)癥：

血腫

傷口感染

傷口裂開

慢性疼痛

陰道分娩后可能出現會陰、外陰或陰道血腫。這些并發(fā)癥通常表現為腫塊并伴有疼痛加劇。非擴張性血腫可通過冰袋和觀察進行保守治療。如果血腫擴大或懷疑有腹膜后出血，則需要手術干預。

會陰修復可能會分離或變成已感染。在這種情況下，需要評估肛門括約肌的感染和損傷。治療可能包括抗生素治療、清創(chuàng)、重新縫合和/或讓傷口開放以通過二期愈合來愈合。

一些女性在會陰修復部位會出現慢性疼痛或性交困難。第一線治療是進行盆底肌肉鍛煉。如果鍛煉無效，應將患者轉診給泌尿婦科醫(yī)生或其他有慢性疼痛和盆腔重建手術經驗的婦科醫(yī)生。

產后第一周，短暫的抑郁癥狀（嬰兒憂郁）非常常見。癥狀（如情緒波動，易怒，焦慮，注意力不集中，失眠，哭泣）通常比較輕微，通常7?10天消退。

醫(yī)生應詢問婦女在分娩前后的抑郁癥狀，并注意發(fā)現抑郁癥狀，后者可能類似于初為人母時的一些正常表現（如疲勞，無法集中注意力）。醫(yī)生應建議婦女在出現以下情況時與他們聯系：癥狀持續(xù)>2周、影響正?；顒印⒒蛴凶詺⒒驓⑷讼敕?。在這些病例，可能存在產后抑郁或其他精神異常。在全面的產后隨訪期間，應使用經過驗證的工具對所有女性進行產后情緒和焦慮障礙篩查（5）。

有幻覺、妄想或精神病行為的患者應評估產后精神病。產后精神病婦女可能需要住院，最好是在有監(jiān)督的單位，可讓嬰兒跟他們待在一起?？咕癫∷?以及抗抑郁劑同樣被需要。

有精神疾病史者，包括之前的產后抑郁癥，產褥期可能復發(fā)或加重，對這類婦女應嚴密監(jiān)護。

1.Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol.2017;130(4):e168-e186.doi:10.1097/AOG.0000000000002351

2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct;132(4):1068]. Obstet Gynecol.2018;132(1):e1-e17.doi:10.1097/AOG.0000000000002706

3.Ona XB, Osorio D, Cosp XB: Drug therapy for treating post-dural puncture headache.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 15;2015(7):CD007887. doi: 10.1002/14651858.CD007887.pub3.

4.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Headaches in Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 3 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2022 Aug 1;140(2):344]. Obstet Gynecol.2022;139(5):944-972.doi:10.1097/AOG.0000000000004766

5.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Screening and Diagnosis of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 4. Obstet Gynecol.2023;141(6):1232-1261.doi:10.1097/AOG.0000000000005200

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