四川大學華西醫(yī)院基于慢病管理發(fā)展及智慧醫(yī)院建設的需求，堅持以人民健康為中心，搭建線上線下協(xié)同的“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧化慢病管理服務模式。努力探索打造慢病連續(xù)性健康管理服務平臺（以下簡稱慢病管理平臺），用“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式實現(xiàn)集診療、康復、診后隨訪、健康教育等連續(xù)性醫(yī)療服務信息化建設，健全“預防—治療—康復—長期護理”服務鏈，從而達到提高患者的依從性、降低醫(yī)療開支、改善就醫(yī)體驗、提升患者滿意度的目的。該平臺也將為提升臨床專病醫(yī)療水平、學科發(fā)展提供有效的科研數(shù)據(jù)支持，進而提升醫(yī)院口碑和綜合服務能力。努力打造為醫(yī)院創(chuàng)新服務和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院特色，為業(yè)界建立一個可復制的健康管理服務體系。

該平臺上線后得到全院各臨床慢病項目組一致好評，截至2022年6月，目前已上線23個臨床科室，134個服務包，超450名醫(yī)護，服務人次5400余次。根據(jù)我院大數(shù)據(jù)中心BI系統(tǒng)統(tǒng)計，截至2022年5月，2022年累計簽約入組3374人，比2021年增長74.73%。從醫(yī)院官方App后臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計，互聯(lián)網(wǎng)+慢病連續(xù)性健康管理服務模式下借助該平臺已完成612人次互聯(lián)網(wǎng)復診，累計推送在線評估量表6337次，在線健康宣教22570次。

一、信息化平臺框架構建設計

1 接入層，主要集成醫(yī)患移動端、可穿戴設備等數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)交互及應用層面；

2 門戶層，分為公眾門戶、管理門戶及臨床業(yè)務門戶；

3 業(yè)務展現(xiàn)層，集成了慢病管理平臺數(shù)據(jù)大屏（慢病管理中心智慧數(shù)據(jù)駕駛艙）、圖形分析、業(yè)務報表、數(shù)據(jù)下載及消息推送，在門戶層將詳細展現(xiàn)各個功能點，功能設計詳見圖1；

4 應用服務層，臨床業(yè)務應用層面包含建立電子健康檔案、在線問診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、隨訪管理、質(zhì)量控制、科研支持；

5 應用支撐層，以ESB數(shù)據(jù)總線為鏈接中樞，包含注冊、存儲、檔案服務、數(shù)據(jù)分析服務等，對接數(shù)據(jù)資源層進行數(shù)據(jù)管理、交換，見表1；

6 數(shù)據(jù)資源層（數(shù)據(jù)中心），連接醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心，實時存儲HIS、LIS、PACS等患者信息數(shù)據(jù)，同時整合人口學信息、醫(yī)療信息、電子檔案等數(shù)據(jù)信息，為后期提供強大的科研數(shù)據(jù)支撐；

7 基礎層，基礎層則與大部分信息系統(tǒng)平臺類似，包含主機系統(tǒng)、存儲系統(tǒng)、通信系統(tǒng)、安全系統(tǒng)等，如醫(yī)院要求本地化部署配置見表2。慢病管理平臺應用框架設計見圖2。

圖1 慢病管理平臺功能框架

表1數(shù)據(jù)資源層數(shù)據(jù)來源

表2平臺運行基礎配置

圖2慢病管理平臺應用框架

二、慢病管理平臺功能實現(xiàn)方法

1.醫(yī)院綜合管理平臺

開發(fā)慢病管理平臺用于慢病管理后臺配置及數(shù)據(jù)展示。通過醫(yī)院綜合管理平臺可實現(xiàn)科室配置、用戶配置、項目配置、表單管理及授權管理。通過慢病管理平臺數(shù)據(jù)大屏，直觀查看各個項目組的動態(tài)運行情況，包括項目總數(shù)、簽約總數(shù)、科室項目排名等，質(zhì)控管理數(shù)據(jù)、整體服務開展情況一目了然，見圖3。臨床科室系統(tǒng)總覽頁面可提供當前項目中的患者總數(shù)、醫(yī)護總數(shù)、本月新增患者等基礎運行數(shù)據(jù)，支持查看醫(yī)護工作量數(shù)據(jù)，包括各醫(yī)護的責任患者數(shù)據(jù)和各醫(yī)護的新增患者數(shù)據(jù)。未來將對接醫(yī)院官方App（華醫(yī)通），獲取包含在線隨訪、在線咨詢、在線宣教等患者活躍度數(shù)據(jù)，展示出各科室患者活躍度排名情況。

圖3慢病管理平臺數(shù)據(jù)大屏

2.患者移動應用平臺

患者移動應用平臺主要包含消息推送、隨訪服務、線上評估、居家監(jiān)測及健康檔案管理等功能，利用移動應用平臺的交互式個性化臨床隨訪評估表單功能可完整地完成隨訪評估事務，將?？祁愲S訪表單及評估表單通過醫(yī)院綜合管理平臺配置，實時同步表單內(nèi)容，通過臨床醫(yī)護業(yè)務平臺，推送至患者移動端App或微信公眾號，即可線上自主完成患者居家隨訪評估。醫(yī)護人員可查看患者實時上傳的隨訪評估結果，出現(xiàn)危急值或其他緊急情況由醫(yī)護人員主動聯(lián)系患者進行緊急處置。對于移動端設備使用有困難的患者也可在線下隨訪時，利用臨床業(yè)務平臺現(xiàn)場隨訪評估，實時得出隨訪評估結果，讓患者真正享受到連續(xù)性的、主動的慢病管理服務。

通過患者移動應用平臺的居家記錄模塊，收集患者居家記錄，及時跟進患者院外信息。通過打通院內(nèi)外數(shù)據(jù)壁壘：對接院內(nèi)HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，同時預留平臺數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)各信息系統(tǒng)的有效管理和數(shù)據(jù)整合。一旦有患者指標超過設置預設值，自動篩查出患者列表，由醫(yī)護人員及時跟進處理，消除隱患，同時針對個別患者調(diào)整預設值，做到差異化和精準化管理。

增加醫(yī)患間黏合度也是慢病連續(xù)性健康管理服務的重要組成部分，平臺提供完備的宣教素材庫，可建立慢病科普知識專區(qū)，積極宣教科普知識，支持院方自有宣教素材上傳宣教材料，宣教媒體類型支持文字、圖片、視頻、PPT及網(wǎng)頁鏈接，通過宣教計劃可自動推送至患者，讓臨床宣教更智能，通過智慧宣教使醫(yī)患黏合度、患者依從性都有所提高，見圖4。

圖4患者移動應用平臺

3.臨床醫(yī)護業(yè)務平臺

通過臨床醫(yī)護業(yè)務平臺配合患者移動端打造“智能專病隨訪”功能。醫(yī)護業(yè)務平臺可建立專科專病的隨訪模板，患者入組時指定專病模板制定自動生成隨訪計劃，可根據(jù)患者情況手動調(diào)整，生成患者個性化的隨訪計劃。預約管理功能可展示整體隨訪計劃表（也稱患者排班表），用列表、明細等不同方式展示患者隨訪預約情況。在“隨訪管理”模塊查看我的責任患者、今日隨訪患者、逾期或無隨訪計劃等各類患者。點擊患者詳情查看患者的服務內(nèi)容信息、隨訪計劃、患者電子病歷及隨訪檔案等。

通過多終端聯(lián)動方式自動向患者推送隨訪計劃，方式一：利用AI智能電話機器人技術對預約列表中的患者發(fā)起電話，AI智能電機器人通過患者“人機交流”將隨訪預約信息告知患者，并將患者應答內(nèi)容自動抓取至慢病管理平臺的預約反饋中。方式二：通過微信公眾號及App移動端線上推送本次隨訪時間提醒，同樣可將患者反饋信息同步回傳至慢病管理平臺。臨床工作人員通過預約反饋處理本次隨訪計劃，也可重新預約隨訪醫(yī)護或隨訪時間。截至2022年6月，通過智慧化隨訪通知方式，利用AI智能電話代替醫(yī)務人員手工通知總人次4373次，平均消耗時間為1min，大大提高了工作效率。

我院利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打通臨床醫(yī)護業(yè)務平臺和患者移動應用平臺的醫(yī)患連接樞紐，為患者提供規(guī)律隨訪計劃外的在線復診。患者可隨時申請在線復診或團隊復診。醫(yī)生接診后，通過圖文或視頻的方式為患者復診，實現(xiàn)患者在家就能完成復診或續(xù)方，線上繳費后由藥師遠程接收并進行處方審核，審核后藥房進行配藥，快遞送藥到家，避免患者往返醫(yī)院和排隊等候。醫(yī)師可根據(jù)需要在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者開具檢查檢驗，患者線上繳費后可進入線上預約，預約完成可直接到院檢查，檢查檢驗結果同步推送至患者移動端，并與院內(nèi)HIS及慢病管理平臺同步，實現(xiàn)真正的全流程互聯(lián)網(wǎng)復診，見圖5。

圖5互聯(lián)網(wǎng)復診

4.科研數(shù)據(jù)平臺

根據(jù)臨床病種特點，選取一個或多個有針對性的檢查檢驗指標，通過“治療分析功能”形成月/年度匯總統(tǒng)計分析圖表，同時生成趨勢圖，直觀展現(xiàn)患者疾病監(jiān)測重點指標達標或不達標情況。用藥情況、干預情況可提供雙趨勢分析，為臨床醫(yī)護提供直觀的數(shù)據(jù)，有效地分析治療質(zhì)量、藥品效果，見圖6。患者規(guī)律隨訪評估后，患者的病情康復情況、隨訪評估結果、用藥記錄等數(shù)據(jù)自動上傳至管理平臺做出趨勢分析圖，為醫(yī)護人員總結病情或梳理下一步慢病管理方案提供有效的數(shù)據(jù)支持。

圖6質(zhì)控分析

三、平臺創(chuàng)新優(yōu)勢

1.依托互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院，通過線上診療、AI智能隨訪、在線咨詢等智慧醫(yī)療工具，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務；

2.該平臺部署在院內(nèi)內(nèi)網(wǎng)，在內(nèi)網(wǎng)環(huán)境下，醫(yī)護可利用PAD設備在零散時間隨時關注患者病情動態(tài)，有助于提高醫(yī)患溝通效率和醫(yī)護人員碎片化時間利用率；

3.對醫(yī)院慢病管理的發(fā)展而言，利用慢病管理平臺科研數(shù)據(jù)，能直觀有效地分析治療質(zhì)量、藥品效果，配合我院大數(shù)據(jù)中心的醫(yī)學大數(shù)據(jù)預處理、集成涉及數(shù)據(jù)ETL（extract、transform、load）、多數(shù)據(jù)源集成，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)模型，從而指導臨床提升慢病管理質(zhì)量。

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