詳細(xì)說明健康檔案的填寫方法

住院史 填寫曾經(jīng)接受過的住院史。時(shí)間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。

9、女性月經(jīng)史：已來月經(jīng)女性填寫。初潮年齡填寫女性第1次月經(jīng)的年齡；月經(jīng)周期填寫兩次月經(jīng)第1天的間隔時(shí)間。

女性生育史：已生育女性填寫。

10、家族史：指直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體病名，沒有列出的請(qǐng)?jiān)谄渌粰谥袑懨?。并將不同輩份所患疾病填寫在相?yīng)輩份的后面。家族史可以多選。

11、遺傳病史：如有，請(qǐng)寫明疾病名稱，例如白化病、色盲等。

12、結(jié)核病信息：在 “□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字。

13、非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：如實(shí)填寫。

14、健康體檢登記和住院經(jīng)歷的內(nèi)容建檔后再填寫。

(八)表3（周期性健康體檢表）填表說明

本表主要分為3個(gè)分表，表3-1和表3-2分別為成年男性和成年女性健康體檢表，項(xiàng)目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)填寫，未進(jìn)行的檢查項(xiàng)目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫相關(guān)說明，如心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小。心電圖填寫診斷結(jié)果。表中檢查項(xiàng)目以外的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。

檢查結(jié)論由主檢醫(yī)生在綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上填寫，得出主要體檢結(jié)論和進(jìn)一步檢查和處理的建議。

表3-3為中醫(yī)健康狀況評(píng)估表，可作為周期性體檢的選項(xiàng)內(nèi)容，主要利用中醫(yī)四診方法（望、聞、問、切），初步評(píng)價(jià)服務(wù)對(duì)象的健康狀態(tài)，在綜合判斷的基礎(chǔ)上適當(dāng)提出調(diào)養(yǎng)建議，包括生活起居、飲食調(diào)養(yǎng)、非藥物保健等內(nèi)容，該項(xiàng)目應(yīng)由具備一定中醫(yī)基礎(chǔ)的醫(yī)生填寫。

(九)表4（健康評(píng)價(jià)及處理建議）填表說明

由責(zé)任醫(yī)生對(duì)周期性體檢結(jié)果和個(gè)人生活行為習(xí)慣進(jìn)行綜合健康評(píng)價(jià)，對(duì)現(xiàn)有疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病、傳染病等）、異常生理狀況（如高血脂、高尿酸血癥等）、危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、肥胖等）的處理建議，填寫下一個(gè)周期的健康管理目標(biāo)，并填寫下次檢查日期。

健康管理目標(biāo)：現(xiàn)有疾病控制的措施是指通過對(duì)患者現(xiàn)有疾病的管理，疾病得到改善的目標(biāo)，不同疾病控制情況應(yīng)參照相應(yīng)疾病管理規(guī)范做出判斷。改善不良行為生活方式的措施是指針對(duì)服務(wù)對(duì)象目前不良生活方式的改善目標(biāo)。與患者一起制定下一年度生活方式改善目標(biāo)，并在每次隨訪中記錄生活方式的現(xiàn)狀，與年度目標(biāo)比較，以提示患者改變不良生活方式。如“吸煙由20支/天減為10支/天”。

（十）表6-1-1（高血壓患者隨訪表）填寫說明

高血壓患者隨訪時(shí)使用。填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。特別須說明的項(xiàng)目：

1.隨訪方式：根據(jù)本次隨訪方式填寫。

2.癥狀：根據(jù)相應(yīng)癥狀的編號(hào)在空格中填寫，可填寫多次。

3.體征：填寫血壓、體重的數(shù)值。

4.藥物降壓：服藥情況分為“規(guī)律、間斷、不服藥”，從中選出一個(gè)在“□”內(nèi)標(biāo)記“√”?！耙?guī)律”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥，“間斷”是指不按照醫(yī)囑服藥。

藥物名稱：填寫目前正在服用的降壓藥物名稱，用法填寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。根據(jù)藥物劑型，在mg/次或片/次上選出一個(gè)劃上“√”。

不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，要寫明是哪種藥物，什么副作用。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄患者在上次隨訪到本次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

6.行為生活方式：

吸煙：填寫目前吸煙量，不吸煙填“O”

飲酒：填寫目前飲酒量，不飲酒填“O”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“**兩/

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