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體檢登記表

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月30日 14:17

體檢登記表

上傳人：esa****bi 文檔編號：616069 上傳時間：2023-02-26 格式：DOC 頁數(shù)：3 大小：29KB

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1、體檢日期：編號：體檢登記表姓名：性別：1、男 2、女出生日期：年月日聯(lián)系電話：職業(yè)： 1、腦力勞動為主 2、體力勞動為主 3、離退人員 4、其他：一、個人史1、吸煙史： 1、無 2、有年；平均每天吸煙支數(shù)：支/天2、飲酒： 1、否 2、偶飲 3、經(jīng)常：年，飲酒頻率及酒量： 3、運(yùn) 動： 1、偶爾、或不運(yùn)動 2、常有，每周運(yùn)動時間：運(yùn)動方式： 4、飲食規(guī)律： 1、是 2、否?？谖叮褐?，淡，甜食其他：其他飲食習(xí)慣：肉食為主，素食：1、是：全素，蛋奶素 2、否5、睡眠充足： 1、是 2、否，每日最多能睡小時，入睡困難夢多、易驚醒早醒6、精神、情緒：1、精神緊張、

2、壓力大 2、急躁、易怒 3、心境低落、意志消沉二、健康信息1、主訴及現(xiàn)病史： 2、既往病史：1、高血壓 2、糖尿病 3、冠心病 4、高脂血癥 5、痛風(fēng)或高尿酸血癥 6、腦卒中 7、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘 8、帕金森病 9、骨質(zhì)疏松癥 10、頸椎病、腰腿痛11、其他： 3、家族史： 1、無 2、有，說明：三、重要體征：血壓：脈搏或心率：身高：體重：體質(zhì)指數(shù)BMI：四、其他 TMT健康評估申明TMT健康評估是通過紅外掃描，對您身體健康狀況進(jìn)行客觀的綜合評價，并為您提供個性化健康保健建議。TMT健康評估權(quán)作為疾病預(yù)警和健康篩查的一種手段，不構(gòu)成臨床診斷意見。受檢者簽名： TMT評估

3、記錄表中醫(yī)熱源天突區(qū) 檀中穴腎及命門：左右上焦：肺心中焦：肝膽脾胃小腸下焦：左大腸右大腸小腹中醫(yī)評測淋巴結(jié)熱源頜下淋巴結(jié)：左右鎖骨上窩淋巴結(jié)：左右腋下淋巴結(jié)：左右腹股溝淋巴結(jié)：左右頭面部及口腔頸部視疲勞眼底動脈硬化屈光不正、視力不對稱青光眼白內(nèi)障聽力下降中耳炎鼻竇炎或鼻炎牙齦、牙周及口腔炎癥咽喉炎甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺熱代謝值偏高睡眠質(zhì)量差睡眠不足學(xué)習(xí)或工作壓力大，思慮重植物神經(jīng)功能紊亂呼吸系統(tǒng)上呼吸道感染肺污染氣管-支氣管炎肺炎肺部重大疾病預(yù)警乳腺乳腺增生癥乳腺纖維瘤哺乳期乳腺乳腺擴(kuò)張癥乳腺重大疾病預(yù)警心腦血管系統(tǒng)末梢循環(huán)差肢體

4、供血不足高血壓高血壓傾向高脂血癥血脂偏高高黏血癥血黏度偏高心肌供血不足陳舊性心梗心臟支架或搭橋術(shù)后腦供血不足腦梗傾向腔隙性腦梗偏頭痛腦血管痙攣腦中風(fēng)預(yù)警消化系統(tǒng)食管炎胃區(qū)炎性反應(yīng) 慢性胃炎消化性腸潰瘍胃寒胃下垂肝負(fù)荷重脂肪肝肝細(xì)胞損傷肝囊腫肝血管瘤肝硬化肝重大疾病預(yù)警膽囊炎膽囊息肉膽結(jié)石胰腺炎腸功能紊亂、腸炎慢性結(jié)腸炎痔瘡直腸肛周炎泌尿系統(tǒng)腎結(jié)石腎結(jié)晶腎區(qū)炎性反應(yīng) 輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石膀胱炎尿道炎男性生殖系統(tǒng)前列腺增生前列腺鈣化前列腺炎外生殖器炎癥女性生殖系統(tǒng)宮頸炎宮頸息肉子宮肌瘤附件炎卵巢囊腫宮頸、或子宮重大疾病預(yù)警盆腔炎陰道炎老年性陰道炎運(yùn)動、骨骼系統(tǒng)頸椎病頸椎椎管狹窄頸椎骨質(zhì)增生（退行性變）頸肌疲勞肩周炎腰椎骨質(zhì)增生（退行性變）腰椎間盤突出腰肌勞損髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死陳舊性髖關(guān)節(jié)損傷膝關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)陳舊性損傷足、踝關(guān)節(jié)炎下肢靜脈曲張免疫、內(nèi)分泌代謝糖尿病傾向痛風(fēng)傾向免疫力下降內(nèi)分泌功能失調(diào) 維生素缺乏營養(yǎng)不良過敏體質(zhì) 腦垂體瘤重點(diǎn)提示評估醫(yī)師：評估日期：

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