1? 乳房重建的目的 

女性因各種原因，特別是接受乳房惡性腫瘤手術(shù)治療和其他局部治療后，可能造成乳房的缺失或乳房外形的毀損。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑乳房外形、輪廓、解剖標(biāo)志，恢復(fù)身體外形的完整性，并盡量實(shí)現(xiàn)兩側(cè)乳房外形基本對(duì)稱(chēng)。 

2? 乳房重建的指征 

乳房重建適合于因各種原因準(zhǔn)備或已經(jīng)接受乳房切除的女性，或因?yàn)楸Ｈ槭中g(shù)導(dǎo)致乳房明顯變形的患者。 

3? 乳房重建的類(lèi)型 

根據(jù)重建的時(shí)機(jī)，乳房重建可以分為即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3類(lèi)。乳房重建可以在全乳切除的同時(shí)，通過(guò)一次麻醉過(guò)程完成，稱(chēng)為即刻重建。即刻重建的優(yōu)點(diǎn)主要有：可以保留乳房原有的重要解剖結(jié)構(gòu)，如乳房下皺襞、乳房皮膚甚至乳頭乳暈；節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，患者不會(huì)經(jīng)歷失去乳房的痛苦。乳房重建也可以在全乳切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年后進(jìn)行，稱(chēng)為延期重建。延期重建中受區(qū)的組織條件相對(duì)較差，患者經(jīng)受了失去乳房的痛苦，對(duì)乳房重建有明確需求和心理準(zhǔn)備，通常不會(huì)影響乳腺癌的治療；但是需要多次手術(shù)，才能達(dá)到理想的美容效果。如果乳房全切術(shù)前無(wú)法確定是否術(shù)后需要放療，可先植入擴(kuò)張器，根據(jù)術(shù)后病理學(xué)診斷和輔助治療等情況，擇期更換永久乳房假體或選擇自體組織乳房重建。這種通過(guò)兩個(gè)階段完成的乳房重建，稱(chēng)為分期即刻乳房重建。乳房重建的時(shí)機(jī)選擇取決于很多因素，包括醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的能力，以及患者的意愿、身體狀況和腫瘤治療方案。根據(jù)重建的材料，乳房重建可以分為自體組織（皮瓣）重建、植入物重建及聯(lián)合兩種材料（如背闊肌聯(lián)合植入物）的重建。 

4? 乳房重建的原則與注意事項(xiàng) 

⑴ 乳腺癌的手術(shù)方案決策應(yīng)該遵循一定的順序。早期乳腺癌保乳治療與全乳切除相比，能夠獲得同樣的遠(yuǎn)期生存效果；同時(shí)，總體手術(shù)并發(fā)癥低于全乳切除±乳房重建，患者生活質(zhì)量、術(shù)后滿(mǎn)意度和費(fèi)效比也有優(yōu)勢(shì)。因此，有保乳指征的患者應(yīng)首先建議保乳治療，而非乳房重建。 ⑵ 乳腺癌手術(shù)后的乳房重建應(yīng)該由一支專(zhuān)業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)完成，在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：① 腫瘤負(fù)荷；② 腫瘤的生物學(xué)類(lèi)型；③ 綜合治療方案；④ 既往疾病史（包括精神心理疾病史）；⑤ 藥物服用史和吸煙史；⑥ 肥胖（高BMI和ASA指數(shù)）；⑦ 糖尿??；⑧ 高血壓；⑨ 既往手術(shù)并發(fā)癥史（如深靜脈血栓等）。這些因素決定了全乳切除方式、乳房重建的最佳時(shí)機(jī)和方法、手術(shù)與輔助治療的順序安排等。任何乳房重建手術(shù)不應(yīng)該干擾乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療及其他綜合治療；有長(zhǎng)期吸煙史、肥胖的患者發(fā)生植入物和自體組織重建并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議將有長(zhǎng)期吸煙史和BMI 超重視為乳房重建手術(shù)的相對(duì)禁忌；炎性乳腺癌患者需要切除大量的乳房皮膚，其生物學(xué)行為不良，患者在接受新輔助系統(tǒng)治療和全乳切除術(shù)后，需要盡快接受輔助放療，應(yīng)慎重選擇即刻乳房重建?；颊邞?yīng)充分了解各種保乳整形和乳房重建手術(shù)的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可能面臨的后續(xù)修整手術(shù)以及延期重建的可能性。主診醫(yī)師應(yīng)盡可能提供手術(shù)效果的圖示或照片，給患者和家屬充足的時(shí)間進(jìn)行討論和決策，簽字前患者對(duì)于手術(shù)預(yù)期效果有清晰的認(rèn)識(shí)。 ⑶ 保留皮膚的全乳切除可以使接受即刻乳房重建后乳房的美容效果得到極大的改善。證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的全乳切除手術(shù)比較，保留皮膚的全乳切除不會(huì)增加局部和區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。保留乳頭乳暈復(fù)合體的全乳切除手術(shù)日益受到關(guān)注，其有助于提高乳房重建術(shù)后的患者滿(mǎn)意度。回顧性研究顯示，乳頭乳暈復(fù)合體受腫瘤累及的比例較低，隨訪(fǎng)中重建患者該區(qū)域的局部復(fù)發(fā)率較低，有豐富經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以開(kāi)展保留乳頭乳暈復(fù)合體聯(lián)合即刻乳房重建術(shù)，建議限定疾病分期早、腫瘤與乳頭有一定距離，術(shù)中乳頭乳暈下病理學(xué)評(píng)估無(wú)腫瘤累及者；乳頭Paget氏病提示乳頭乳暈有腫瘤累及應(yīng)作為禁忌證。伴有乳頭血性溢液的乳腺癌不常規(guī)推薦保留乳頭乳暈全乳切除。 ⑷ 保乳手術(shù)過(guò)程中，通常采用腫塊廣泛切除或更大范圍的區(qū)段/象限切除術(shù)，足夠安全的切緣距離意味著切除較大范圍的正常乳腺組織，有可能導(dǎo)致乳房局部腺體缺失，術(shù)后或放療后出現(xiàn)乳房變形、乳頭乳暈復(fù)合體移位等乳房外觀的不滿(mǎn)意。在不影響腫瘤局部治療效果的前提下，術(shù)前由腫瘤外科醫(yī)師或整形外科醫(yī)師對(duì)乳房的缺損進(jìn)行評(píng)估，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備，術(shù)中采用腫瘤整形手術(shù)技術(shù)，運(yùn)用容積移位或容積置換技術(shù)，在缺損部位進(jìn)行局部的充填；根據(jù)腫瘤部位、乳房大小和乳房下垂情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的切口。這一術(shù)式可以通過(guò)一次麻醉和手術(shù)過(guò)程完成，能在一定程度上改善乳房的形態(tài)與外觀；與常規(guī)保乳手術(shù)相同，也需要在原術(shù)腔放置4 ~ 6枚惰性金屬夾以備術(shù)后放療時(shí)作為瘤床的標(biāo)記。手術(shù)標(biāo)本應(yīng)該常規(guī)標(biāo)記切緣，進(jìn)行術(shù)后的病理學(xué)評(píng)估；應(yīng)該在術(shù)前與患者充分溝通，一旦出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的情況，應(yīng)補(bǔ)充進(jìn)行區(qū)段切除，甚至可能行全乳切除，并考慮即刻乳房重建。根據(jù)患者的乳房形態(tài)、患側(cè)腫瘤整形保乳手術(shù)方式、意愿，可同期或分期實(shí)施健側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)性手術(shù)。腫瘤整形技術(shù)也可以在已經(jīng)完成保乳治療而存在乳房局部凹陷、乳頭移位、輪廓畸形的患者中，采用延期的方式進(jìn)行重建。針對(duì)保乳術(shù)后乳房畸形的患者，也可以采用游離脂肪移植技術(shù)進(jìn)行局部外形修復(fù)，大樣本回顧性研究證實(shí)，脂肪移植并未增加局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。已經(jīng)接受放療的乳房如存在明顯畸形，局部皮瓣修復(fù)可能導(dǎo)致切口愈合不良、重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使用遠(yuǎn)處組織（皮）瓣進(jìn)行修復(fù)重建，最為常用的是部分背闊肌肌（皮）瓣。⑸ 全乳切除術(shù)后乳房重建的方法包括植入物、自體組織及聯(lián)合上述兩種材料。植入物重建可考慮兩步法，即先行放置組織擴(kuò)張器，再擇期更換為永久假體；也可在部分乳房皮膚缺損不多的患者中，一步法即刻置入永久假體。植入物通常應(yīng)該放置于胸大肌后方或前方；文獻(xiàn)報(bào)道將植入物經(jīng)合成補(bǔ)片或脫細(xì)胞真皮包裹后直接放置于胸大肌前方，能夠保留完整胸大肌，減少術(shù)后疼痛，防止產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)畸形，具有較低的包膜攣縮率，目前尚缺乏大樣本長(zhǎng)期的安全性研究數(shù)據(jù)。植入物聯(lián)合脫細(xì)胞真皮、合成補(bǔ)片（如 TiLOOP BRA）可縮短組織擴(kuò)張時(shí)間，有利于直接置入假體，改善重建乳房的外觀，降低嚴(yán)重包囊攣縮的發(fā)生率，提高患者滿(mǎn)意度。植入物首選硅膠假體，其手感、美觀度要優(yōu)于鹽水囊假體；假體選擇對(duì)于再造術(shù)后乳房形態(tài)具有決定性作用，應(yīng)根據(jù)患側(cè)的乳房體積形態(tài)選擇合適的乳房假體，兼顧對(duì)側(cè)乳房的對(duì)稱(chēng)度；近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道一種與乳房硅膠假體相關(guān)的罕見(jiàn)T細(xì)胞淋巴瘤，稱(chēng)為間變性大細(xì)胞淋巴瘤（anaplastic large  cell lymphoma，ALCL），國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道；如果患者在假體重建多年后出現(xiàn)突發(fā)的乳房疼痛、腫塊、腫脹，應(yīng)予以重視。自體組織重建可以選擇多種帶蒂或游離皮瓣，轉(zhuǎn)移至胸壁進(jìn)行乳房塑形；最為常用的自體組織皮瓣包括：擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣、帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣（transverse  rectus abdominis musculocutaneous flap，TRAM  flap）、游離橫型腹直肌肌皮瓣（free transverse  rectus abdominis musculocutaneous flap，F(xiàn)-TRAM  flap）、保留肌束的游離TRAM（muscle-sparing  transverse rectus abdominis musculocutaneous  flap，MS-TRAM flap）、腹壁下血管穿支皮瓣 （deep inferior epigastric artery perforator flap， DIEP flap）、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣（superior gluteal  artery perforator flap，SGAP flap）等。游離皮瓣乳房重建涉及顯微外科技術(shù)，以及游離皮瓣的術(shù)后監(jiān)測(cè)團(tuán)隊(duì)的建立。 ⑹ 乳腺腫瘤整形和乳房重建手術(shù)方案的決策過(guò)程中，還需要考慮到對(duì)稱(chēng)性手術(shù)方式，包括對(duì)側(cè)乳房的縮乳成型、乳房提升、隆乳，聯(lián)合脂肪移植技術(shù)，目的是達(dá)到雙側(cè)乳房的對(duì)稱(chēng)效果，這些手術(shù)可以考慮與患側(cè)乳房重建分期進(jìn)行，在部分患者中也可同期進(jìn)行；乳頭乳暈重建也是乳房重建手術(shù)的重要組成部分，通常延期實(shí)施，以便獲得更為理想的對(duì)稱(chēng)度。術(shù)者與患者的溝通非常重要，乳房重建是一個(gè)有序的治療過(guò)程，可能需要多次修整方能達(dá)到形態(tài)、輪廓美觀、對(duì)稱(chēng)的最終目標(biāo)。 

5? 術(shù)后放療與乳房重建的關(guān)系 

明確需要接受術(shù)后輔助放療的患者，建議其考慮進(jìn)行延期重建或分期乳房重建。放療可能對(duì)重建乳房的外形造成不利影響，并有可能導(dǎo)致重建失敗。有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)可在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上行即刻重建后再給予放療，一般建議采用自體組織皮瓣，以期降低放療對(duì)重建乳房的影響程度。當(dāng)考慮進(jìn)行組織擴(kuò)張和植入物即刻重建時(shí)，建議先放置組織擴(kuò)張器，在放療開(kāi)始前或結(jié)束后更換為永久性假體。假體置換手術(shù)在放療前完成，能夠降低切口相關(guān)的并發(fā)癥和放療期間的擴(kuò)張器破裂風(fēng)險(xiǎn)。如果組織擴(kuò)張器置換為永久假體在放療結(jié)束后進(jìn)行，建議在放療后6個(gè)月左右，待放療導(dǎo)致的皮膚反應(yīng)緩解后為妥；采用這一策略，可能改善最終的重建乳房美觀效果。近期有研究顯示，胸肌前植入物乳房重建對(duì)放療的耐受性更佳，但這一結(jié)論有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。曾經(jīng)接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴(yán)重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露，因此，放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴(kuò)張器和植入物的重建方法， 而應(yīng)該首選自體組織皮瓣。 

6? 乳房重建術(shù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng) 

評(píng)估乳腺癌患者乳房重建術(shù)后滿(mǎn)意度，不僅可以反映患者的生活質(zhì)量，還可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)重建手術(shù)的選擇和實(shí)施。對(duì)于乳房重建手術(shù)的效果評(píng)價(jià)中，推薦包含患者報(bào)告結(jié)局的測(cè)評(píng)工具。使用國(guó)外乳房重建術(shù)后滿(mǎn)意度評(píng)估量表前， 應(yīng)使用經(jīng)過(guò)授權(quán)、漢化和信效度檢驗(yàn)的量表，應(yīng)用于臨床研究和臨床實(shí)踐。目前應(yīng)用比較廣泛的患者報(bào)告結(jié)局工具主要有密歇根乳房重建結(jié)果研究滿(mǎn)意度問(wèn)卷 （Michigan breast reconstruction outcomes study  satisfaction questionnaire，MBROS-S）、密歇根乳房重建結(jié)果研究身體形象問(wèn)卷（Michigan  breast reconstruction outcomes study body image  questionnaire，MBROS-BI）、乳腺癌治療結(jié)局測(cè)評(píng)（breast cancer treatment outcome scale， BCTOS）和BREAST-Q問(wèn)卷。建議術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行基線(xiàn)調(diào)查，術(shù)后3、12個(gè)月以及之后每年進(jìn)行1 次調(diào)查。

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