1? 乳房重建的目的 

女性因各種原因，特別是接受乳房惡性腫瘤手術治療和其他局部治療后，可能造成乳房的缺失或乳房外形的毀損。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑乳房外形、輪廓、解剖標志，恢復身體外形的完整性，并盡量實現(xiàn)兩側(cè)乳房外形基本對稱。 

2? 乳房重建的指征 

乳房重建適合于因各種原因準備或已經(jīng)接受乳房切除的女性，或因為保乳手術導致乳房明顯變形的患者。 

3? 乳房重建的類型 

根據(jù)重建的時機，乳房重建可以分為即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3類。乳房重建可以在全乳切除的同時，通過一次麻醉過程完成，稱為即刻重建。即刻重建的優(yōu)點主要有：可以保留乳房原有的重要解剖結(jié)構，如乳房下皺襞、乳房皮膚甚至乳頭乳暈；節(jié)省手術費用，患者不會經(jīng)歷失去乳房的痛苦。乳房重建也可以在全乳切除術后的數(shù)月或數(shù)年后進行，稱為延期重建。延期重建中受區(qū)的組織條件相對較差，患者經(jīng)受了失去乳房的痛苦，對乳房重建有明確需求和心理準備，通常不會影響乳腺癌的治療；但是需要多次手術，才能達到理想的美容效果。如果乳房全切術前無法確定是否術后需要放療，可先植入擴張器，根據(jù)術后病理學診斷和輔助治療等情況，擇期更換永久乳房假體或選擇自體組織乳房重建。這種通過兩個階段完成的乳房重建，稱為分期即刻乳房重建。乳房重建的時機選擇取決于很多因素，包括醫(yī)護團隊的能力，以及患者的意愿、身體狀況和腫瘤治療方案。根據(jù)重建的材料，乳房重建可以分為自體組織（皮瓣）重建、植入物重建及聯(lián)合兩種材料（如背闊肌聯(lián)合植入物）的重建。 

4? 乳房重建的原則與注意事項 

⑴ 乳腺癌的手術方案決策應該遵循一定的順序。早期乳腺癌保乳治療與全乳切除相比，能夠獲得同樣的遠期生存效果；同時，總體手術并發(fā)癥低于全乳切除±乳房重建，患者生活質(zhì)量、術后滿意度和費效比也有優(yōu)勢。因此，有保乳指征的患者應首先建議保乳治療，而非乳房重建。 ⑵ 乳腺癌手術后的乳房重建應該由一支專業(yè)的多學科團隊完成，在術前對患者進行充分評估，評估內(nèi)容包括：① 腫瘤負荷；② 腫瘤的生物學類型；③ 綜合治療方案；④ 既往疾病史（包括精神心理疾病史）；⑤ 藥物服用史和吸煙史；⑥ 肥胖（高BMI和ASA指數(shù)）；⑦ 糖尿??；⑧ 高血壓；⑨ 既往手術并發(fā)癥史（如深靜脈血栓等）。這些因素決定了全乳切除方式、乳房重建的最佳時機和方法、手術與輔助治療的順序安排等。任何乳房重建手術不應該干擾乳腺癌的標準手術治療及其他綜合治療；有長期吸煙史、肥胖的患者發(fā)生植入物和自體組織重建并發(fā)癥的風險增加，因此建議將有長期吸煙史和BMI 超重視為乳房重建手術的相對禁忌；炎性乳腺癌患者需要切除大量的乳房皮膚，其生物學行為不良，患者在接受新輔助系統(tǒng)治療和全乳切除術后，需要盡快接受輔助放療，應慎重選擇即刻乳房重建。患者應充分了解各種保乳整形和乳房重建手術的過程、風險和獲益，可能面臨的后續(xù)修整手術以及延期重建的可能性。主診醫(yī)師應盡可能提供手術效果的圖示或照片，給患者和家屬充足的時間進行討論和決策，簽字前患者對于手術預期效果有清晰的認識。 ⑶ 保留皮膚的全乳切除可以使接受即刻乳房重建后乳房的美容效果得到極大的改善。證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的全乳切除手術比較，保留皮膚的全乳切除不會增加局部和區(qū)域的腫瘤復發(fā)風險。保留乳頭乳暈復合體的全乳切除手術日益受到關注，其有助于提高乳房重建術后的患者滿意度?；仡櫺匝芯匡@示，乳頭乳暈復合體受腫瘤累及的比例較低，隨訪中重建患者該區(qū)域的局部復發(fā)率較低，有豐富經(jīng)驗的多學科團隊可以開展保留乳頭乳暈復合體聯(lián)合即刻乳房重建術，建議限定疾病分期早、腫瘤與乳頭有一定距離，術中乳頭乳暈下病理學評估無腫瘤累及者；乳頭Paget氏病提示乳頭乳暈有腫瘤累及應作為禁忌證。伴有乳頭血性溢液的乳腺癌不常規(guī)推薦保留乳頭乳暈全乳切除。 ⑷ 保乳手術過程中，通常采用腫塊廣泛切除或更大范圍的區(qū)段/象限切除術，足夠安全的切緣距離意味著切除較大范圍的正常乳腺組織，有可能導致乳房局部腺體缺失，術后或放療后出現(xiàn)乳房變形、乳頭乳暈復合體移位等乳房外觀的不滿意。在不影響腫瘤局部治療效果的前提下，術前由腫瘤外科醫(yī)師或整形外科醫(yī)師對乳房的缺損進行評估，并做好相應準備，術中采用腫瘤整形手術技術，運用容積移位或容積置換技術，在缺損部位進行局部的充填；根據(jù)腫瘤部位、乳房大小和乳房下垂情況設計相應的切口。這一術式可以通過一次麻醉和手術過程完成，能在一定程度上改善乳房的形態(tài)與外觀；與常規(guī)保乳手術相同，也需要在原術腔放置4 ~ 6枚惰性金屬夾以備術后放療時作為瘤床的標記。手術標本應該常規(guī)標記切緣，進行術后的病理學評估；應該在術前與患者充分溝通，一旦出現(xiàn)切緣陽性的情況，應補充進行區(qū)段切除，甚至可能行全乳切除，并考慮即刻乳房重建。根據(jù)患者的乳房形態(tài)、患側(cè)腫瘤整形保乳手術方式、意愿，可同期或分期實施健側(cè)乳房對稱性手術。腫瘤整形技術也可以在已經(jīng)完成保乳治療而存在乳房局部凹陷、乳頭移位、輪廓畸形的患者中，采用延期的方式進行重建。針對保乳術后乳房畸形的患者，也可以采用游離脂肪移植技術進行局部外形修復，大樣本回顧性研究證實，脂肪移植并未增加局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的風險。已經(jīng)接受放療的乳房如存在明顯畸形，局部皮瓣修復可能導致切口愈合不良、重建失敗的風險，應考慮使用遠處組織（皮）瓣進行修復重建，最為常用的是部分背闊肌?。ㄆぃ┌?。⑸ 全乳切除術后乳房重建的方法包括植入物、自體組織及聯(lián)合上述兩種材料。植入物重建可考慮兩步法，即先行放置組織擴張器，再擇期更換為永久假體；也可在部分乳房皮膚缺損不多的患者中，一步法即刻置入永久假體。植入物通常應該放置于胸大肌后方或前方；文獻報道將植入物經(jīng)合成補片或脫細胞真皮包裹后直接放置于胸大肌前方，能夠保留完整胸大肌，減少術后疼痛，防止產(chǎn)生運動畸形，具有較低的包膜攣縮率，目前尚缺乏大樣本長期的安全性研究數(shù)據(jù)。植入物聯(lián)合脫細胞真皮、合成補片（如 TiLOOP BRA）可縮短組織擴張時間，有利于直接置入假體，改善重建乳房的外觀，降低嚴重包囊攣縮的發(fā)生率，提高患者滿意度。植入物首選硅膠假體，其手感、美觀度要優(yōu)于鹽水囊假體；假體選擇對于再造術后乳房形態(tài)具有決定性作用，應根據(jù)患側(cè)的乳房體積形態(tài)選擇合適的乳房假體，兼顧對側(cè)乳房的對稱度；近年來文獻報道一種與乳房硅膠假體相關的罕見T細胞淋巴瘤，稱為間變性大細胞淋巴瘤（anaplastic large  cell lymphoma，ALCL），國內(nèi)尚未見報道；如果患者在假體重建多年后出現(xiàn)突發(fā)的乳房疼痛、腫塊、腫脹，應予以重視。自體組織重建可以選擇多種帶蒂或游離皮瓣，轉(zhuǎn)移至胸壁進行乳房塑形；最為常用的自體組織皮瓣包括：擴大背闊肌肌皮瓣、帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣（transverse  rectus abdominis musculocutaneous flap，TRAM  flap）、游離橫型腹直肌肌皮瓣（free transverse  rectus abdominis musculocutaneous flap，F(xiàn)-TRAM  flap）、保留肌束的游離TRAM（muscle-sparing  transverse rectus abdominis musculocutaneous  flap，MS-TRAM flap）、腹壁下血管穿支皮瓣 （deep inferior epigastric artery perforator flap， DIEP flap）、臀上動脈穿支皮瓣（superior gluteal  artery perforator flap，SGAP flap）等。游離皮瓣乳房重建涉及顯微外科技術，以及游離皮瓣的術后監(jiān)測團隊的建立。 ⑹ 乳腺腫瘤整形和乳房重建手術方案的決策過程中，還需要考慮到對稱性手術方式，包括對側(cè)乳房的縮乳成型、乳房提升、隆乳，聯(lián)合脂肪移植技術，目的是達到雙側(cè)乳房的對稱效果，這些手術可以考慮與患側(cè)乳房重建分期進行，在部分患者中也可同期進行；乳頭乳暈重建也是乳房重建手術的重要組成部分，通常延期實施，以便獲得更為理想的對稱度。術者與患者的溝通非常重要，乳房重建是一個有序的治療過程，可能需要多次修整方能達到形態(tài)、輪廓美觀、對稱的最終目標。 

5? 術后放療與乳房重建的關系 

明確需要接受術后輔助放療的患者，建議其考慮進行延期重建或分期乳房重建。放療可能對重建乳房的外形造成不利影響，并有可能導致重建失敗。有經(jīng)驗的團隊可在與患者充分溝通的基礎上行即刻重建后再給予放療，一般建議采用自體組織皮瓣，以期降低放療對重建乳房的影響程度。當考慮進行組織擴張和植入物即刻重建時，建議先放置組織擴張器，在放療開始前或結(jié)束后更換為永久性假體。假體置換手術在放療前完成，能夠降低切口相關的并發(fā)癥和放療期間的擴張器破裂風險。如果組織擴張器置換為永久假體在放療結(jié)束后進行，建議在放療后6個月左右，待放療導致的皮膚反應緩解后為妥；采用這一策略，可能改善最終的重建乳房美觀效果。近期有研究顯示，胸肌前植入物乳房重建對放療的耐受性更佳，但這一結(jié)論有待進一步大樣本研究證實。曾經(jīng)接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露，因此，放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴張器和植入物的重建方法， 而應該首選自體組織皮瓣。 

6? 乳房重建術后評價系統(tǒng) 

評估乳腺癌患者乳房重建術后滿意度，不僅可以反映患者的生活質(zhì)量，還可以指導臨床醫(yī)師對重建手術的選擇和實施。對于乳房重建手術的效果評價中，推薦包含患者報告結(jié)局的測評工具。使用國外乳房重建術后滿意度評估量表前， 應使用經(jīng)過授權、漢化和信效度檢驗的量表，應用于臨床研究和臨床實踐。目前應用比較廣泛的患者報告結(jié)局工具主要有密歇根乳房重建結(jié)果研究滿意度問卷 （Michigan breast reconstruction outcomes study  satisfaction questionnaire，MBROS-S）、密歇根乳房重建結(jié)果研究身體形象問卷（Michigan  breast reconstruction outcomes study body image  questionnaire，MBROS-BI）、乳腺癌治療結(jié)局測評（breast cancer treatment outcome scale， BCTOS）和BREAST-Q問卷。建議術前對患者進行基線調(diào)查，術后3、12個月以及之后每年進行1 次調(diào)查。

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