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1、住址： 健康體檢及評估表 編號口□□口 姓名： 性別： 聯(lián)系方式： 身份證號碼： 體檢日期 年月日 責任醫(yī)生 內(nèi)容 檢查項目 癥 （ 狀 1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12 體重下降13之力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡 心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛 般 狀 況 體溫 ( °C 脈率 次/分鐘 呼吸頻率 次/分鐘 血 壓 左側(cè) /mmHg 右側(cè) /mmHg 身高 cm 體 重 kg 腰圍 cm

2、體質(zhì)指數(shù) (BMI) Kg/m2 老年人健康狀態(tài)自 我評估* 1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□ > 老年人生活自理 能力自我評估* 1可自理（0?3分）2輕度依賴（4?8分）口 3中度依賴（9?18分）4不能自理（三19分） 生 活 方 式 體育鍛煉 鍛煉頻率 、 □ 1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 鍛煉方式 飲食習慣 1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/口 吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙2已戒煙3吸煙口 日吸煙量 平均支 開始吸煙年齡 歲 戒煙年

3、齡 ! 歲 飲酒情況 飲酒頻率 1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口 日飲酒量 平均兩 是否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲口 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是2否口 飲酒種類 1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他□/□/□/□ 臟器功 少能 口 腔 口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰 齒列1正常2缺齒—3齲齒T 咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生 冠疹 4義齒（假牙）T □ □ □ 視力 左眼右眼（矯正視力：左眼右眼） 聽力 1聽見2聽不清或無法聽見口 運動功能 1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口 A

4、 皮膚 1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口 淋巴結(jié) 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他口 肺 桶狀胸：1否2是口 呼吸音：1正常2異?？?羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他口 A 心臟 心率 次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊 雜音：1無2有 腹部 壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有口 脾大：1無2有移動性濁音：1無2有 足背動脈搏動 1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 輔 助 檢 查 血常規(guī)* 血紅蛋白g/L白細胞X 109/L血小板 X 109/L其他 尿常規(guī)*

5、尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他 空腹血糖* mmol/L 或mg/dL 心電圖* 1正常 2異常》 肝功能* 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶_U/谷草轉(zhuǎn)氨酶_U/L總膽紅素_|imol/L 腎功能* 血清肌酐|imol/L血尿素氮mmol/L 血脂* 總膽固醇 mmol/L甘油三酯 mmol/L 中醫(yī)體 質(zhì)辨識 * 平和質(zhì) 血清低密2度脂本蛋白 mmol/咼密度脂蛋白膽固醇 mmol/L口 氣虛質(zhì) □ 陽虛質(zhì) ! 1是2彳傾向是1 1 陰虛質(zhì) 1是2彳傾向是1 1 痰濕質(zhì) 1是2彳傾向是1 1 濕熱質(zhì) 1是2彳傾向是1 1 血

6、瘀質(zhì) □ 氣郁質(zhì) 1是2彳傾向是1 1 特秉質(zhì) 1 ■是2彳傾向^是1 ―1 現(xiàn)存 主要 健康 問題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他 腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他 心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭 6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/口 血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他] 眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他 1未發(fā)現(xiàn)2有口 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn)2有口 主要 用

7、藥 情況 $ 藥物名稱 用法 用量 用藥時間 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 1 2 ? 3 健康 評價 1體檢無異常2有異常 □ 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 健康指導 1納入慢性病患者健康管理 2建議復查 3建議轉(zhuǎn)診 □/□/□/口 危險因素控制：□/□/□/□/□/□ 1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重(目標 6建議接種疫苗7其他 評定 結(jié)果 1、健康狀況良好2、健康狀況一般3、亞健康4、身體虛弱，疾病狀態(tài) 制定 健康 計劃

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