肥胖和2型糖尿?。═2D）導(dǎo)致腸道激素分泌缺陷、膽汁酸（BA）組成異常、脂肪組織炎癥增加、支鏈氨基酸分解代謝異常和腸道菌群失調(diào)。減肥手術(shù)在治療肥胖和T2D方面非常有效，近年來(lái)，越來(lái)越多的研究集中在減肥手術(shù)的機(jī)制上，以找出減肥手術(shù)通過(guò)哪些途徑影響哪些代謝參數(shù)。目前，關(guān)于這些機(jī)制如何運(yùn)作以及它們?nèi)绾谓徊婧椭丿B，存在許多觀點(diǎn)。

Journal of Diabetes期刊近期發(fā)表了一篇綜述，全面探討了減肥手術(shù)對(duì)治療肥胖和緩解糖尿病的多因素機(jī)制，包括激素、脂肪因子、棕色脂肪組織、GDF15、外泌體、膽汁酸、支鏈氨基酸、腸道菌群、大腦功能和食物偏好。接下來(lái)，讓我們一起梳理下這篇文章。

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圖2 減肥手術(shù)治療肥胖和緩解糖尿病的主要機(jī)制

主要機(jī)制

01 激素

減肥手術(shù)后的飲食限制發(fā)揮著重要作用。除了胃袋變小之外，食欲減退也會(huì)導(dǎo)致能量攝入的進(jìn)一步減少，例如促食欲激素Ghrelin的減少。另外,接受胃旁路手術(shù)的患者餐后血漿中胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）、YY肽（PYY）和胃泌酸調(diào)節(jié)素（OXM）升高，這些激素有利于增強(qiáng)飽腹感，從而減少能量攝入。

02 脂肪因子

脂肪因子水平的改變可能與肥胖的代謝功能有關(guān)。已有多項(xiàng)研究探討了減肥手術(shù)后脂肪因子變化的程度及其對(duì)代謝改善的影響。減肥手術(shù)后脂聯(lián)素水平增加，瘦素水平降低，并且手術(shù)將肥胖患者的脂肪因子分布轉(zhuǎn)向瘦對(duì)照。瘦素是一種由白色脂肪組織分泌的抑制食欲的激素，盡管血漿瘦素具有抑制食欲的作用，但它與體內(nèi)脂肪含量相關(guān)，這表明肥胖與瘦素抵抗?fàn)顟B(tài)有關(guān)。此外，瘦素抵抗可能是肥胖個(gè)體中GLP-1水平降低的原因。

03 棕色脂肪組織

棕色脂肪組織（BAT）的活性可預(yù)防肥胖和T2D。BAT的產(chǎn)熱作用在對(duì)抗代謝紊亂的發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。最近，有報(bào)道稱(chēng)白細(xì)胞介素27（IL-27）直接作用于BAT，刺激解偶聯(lián)蛋白1（UCP-1）的產(chǎn)生，從而增加生熱作用、防止肥胖并改善胰島素抵抗?；加蠺2D的肥胖個(gè)體的血清IL-27水平顯著降低，并在胃旁路手術(shù)后恢復(fù)，表明減肥手術(shù)可能通過(guò)恢復(fù)某些因子的水平來(lái)改善棕色脂肪組織對(duì)代謝的調(diào)節(jié)。

04 生長(zhǎng)分化因子15

生長(zhǎng)分化因子15（GDF15）是一種通過(guò)發(fā)揮中樞厭食作用來(lái)減少食物攝入的細(xì)胞因子，具有抗炎作用并增加胰島素敏感性，這可能會(huì)改善肥胖和T2D患者的代謝情況。

05 miRNA

miRNA已成為肥胖的潛在生物標(biāo)志物。一項(xiàng)針對(duì)人類(lèi)的縱向研究表明，胃旁路手術(shù)后6至12個(gè)月內(nèi)，42個(gè)循環(huán)miRNA出現(xiàn)差異表達(dá)。其中，9名患有T2D的肥胖個(gè)體中的循環(huán)miR-15a、miR-22和miR-192增加，并且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而在胃旁路手術(shù)后減少。然而，減肥手術(shù)如何導(dǎo)致循環(huán)miRNA發(fā)生變化以及這些miRNA如何參與調(diào)節(jié)全身代謝還需要進(jìn)一步研究。

06 膽汁酸

越來(lái)越多的證據(jù)表明，膽汁酸合成經(jīng)典途徑和替代途徑之間的平衡可能是代謝紊亂的治療目標(biāo)。膽汁酸是重要的代謝調(diào)節(jié)劑，通過(guò)TGR5和FXR發(fā)揮作用，減肥手術(shù)可以通過(guò)影響膽汁酸的濃度和成分來(lái)改善新陳代謝。

07 支鏈氨基酸

在T2D或肥胖個(gè)體中，循環(huán)支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的水平顯著升高。棕色脂肪組織利用線(xiàn)粒體中的支鏈氨基酸進(jìn)行產(chǎn)熱，并通過(guò)SLC25A44控制支鏈氨基酸清除，從而改善新陳代謝，反過(guò)來(lái)，棕色脂肪組織中支鏈氨基酸分解代謝的缺陷與小鼠肥胖相關(guān)。

08 腸道菌群

研究表明，肥胖個(gè)體的腸道微生物群異常，而微生物群影響胰島素敏感性。嚴(yán)重肥胖癥中主要腸道微生物群發(fā)生變化，其中包括微生物基因豐富度（MGR）的減少以及與代謝惡化相關(guān)的功能途徑。有報(bào)道指出，腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)和胃旁路手術(shù)增加了61名嚴(yán)重肥胖受試者術(shù)后1年的MGR，改善了代謝和炎癥，并且與腸道微生物群的變化相關(guān)。此外，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后T2D的恢復(fù)率可能與腸道菌群組成的變化及其對(duì)線(xiàn)粒體代謝的影響有關(guān)，未來(lái)還需更多的研究。

09 大腦功能和食物偏好

現(xiàn)在，越來(lái)越多的研究使用功能磁共振成像來(lái)觀察大腦活動(dòng)對(duì)食物線(xiàn)索的反應(yīng)變化，以期更深入地了解減肥手術(shù)的機(jī)制。在臨床試驗(yàn)中，與極低熱量飲食相比，胃旁路手術(shù)導(dǎo)致了不同的大腦反應(yīng)：胃旁路手術(shù)導(dǎo)致了更活躍的穩(wěn)態(tài)食欲系統(tǒng)，認(rèn)知控制區(qū)域?qū)κ澄锞€(xiàn)索的神經(jīng)激活減少，以及認(rèn)知控制區(qū)域?qū)κ澄锞€(xiàn)索的反應(yīng)減少。

當(dāng)前研究的局限性

減肥手術(shù)作為一種侵入性手術(shù)，加之術(shù)后感染、吻合口瘺、營(yíng)養(yǎng)不良等潛在副作用，無(wú)法廣泛應(yīng)用于有手術(shù)指征的人群，人們更傾向于選擇藥物治療。因此，現(xiàn)有的減肥手術(shù)研究對(duì)象是有限的，未來(lái)需要納入更多的案例。

此外，大多數(shù)侵入性研究，例如研究減肥手術(shù)后門(mén)靜脈中膽汁酸成分的變化，都是在小鼠等動(dòng)物模型中進(jìn)行的。我們應(yīng)該懷疑動(dòng)物研究中觀察到的變化在人類(lèi)中是否相似，不應(yīng)將結(jié)果盲目地推斷到人類(lèi)身上。

當(dāng)然，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可以提供很多思路，這一點(diǎn)是毋庸置疑的。需要注意的是，科學(xué)家們?cè)谘芯恳环N機(jī)制時(shí)應(yīng)綜合考慮其他機(jī)制的參與。例如，減肥手術(shù)后腸道激素的分泌不僅受到胃腸道結(jié)構(gòu)變化的影響，而且還受到大腦的影響。因此，未來(lái)的研究應(yīng)考慮這些機(jī)制之間的綜合相互作用。

結(jié)論

在這篇綜述中，作者全面探討了減肥手術(shù)治療肥胖和緩解糖尿病的機(jī)制。減肥手術(shù)會(huì)導(dǎo)致體重減輕，從而減少脂肪含量，影響激素、脂肪因子、棕色脂肪組織、GDF15、外泌體、膽汁酸、支鏈氨基酸、腸道菌群、大腦功能和食物偏好。然而，這些機(jī)制似乎都不能完全解釋減肥手術(shù)的作用，未來(lái)需要更多的研究，詳細(xì)評(píng)估減肥手術(shù)的利弊和潛在機(jī)制。

文章鏈接：

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1753-0407.13443

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