1．1攝食減少，吸收不良

手術(shù)限制了胃容量。減少能量攝入，術(shù)后早期即可增加胰島素敏感性。減輕胰島素抵抗。同時消化道解剖改變，食糜與消化液接觸時間變短，消化吸收腸袢縮短，吸收不良，引起血糖降低。

1．2體重下降，脂肪組織減少，胰島素抵抗改善

  體重指數(shù)(BMI)下降30％，胰島素敏感性可增加50％。Hamza等研究顯示：過剩體重減輕程度是胃腸減肥手術(shù)后糖尿病緩解的獨(dú)立預(yù)測因素。內(nèi)臟和肌肉的異位脂肪沉積可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)甘油二酯濃度升高。激活蛋白激酶C，使胰島素受體一l絲氨酸磷酸化，降低細(xì)胞內(nèi)胰島素信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素抵抗。胃旁路手術(shù)后，肌肉組織內(nèi)異位脂肪消失，血脂肪酸濃度降低，胰島素敏感性恢復(fù)正常。北京中日友好醫(yī)院胃腸外科孟凡強(qiáng)

1．3胃腸道激素改變

  胰島素抵抗及2型糖尿病的發(fā)生與腸促胰島素和抗腸促胰島素分泌失衡導(dǎo)致的腸一胰島軸機(jī)制異常有關(guān)。胃腸手術(shù)后上述胃腸道激素分泌改變。是糖尿病改善的主要原因，其包括后腸假說、前腸假說以及其他胃腸道激素作用。腸促胰島素主要包括葡萄糖依賴的促胰島素分泌肽(glucose-dependent insulinotropie peptide)和胰高血糖素樣肽-1(glucagon like peptide-1，GLP-I)。

   1．3．1后腸假說

   該假說認(rèn)為手術(shù)后食物過早刺激后腸(遠(yuǎn)端小腸、結(jié)腸)，使GLP-l、多肽YY(PYY)等激素分泌增多。GLP-1及PYY主要由遠(yuǎn)端小腸及結(jié)腸L細(xì)胞分泌。GLP-1不僅能促進(jìn)葡萄糖依賴性胰島素分泌。抑制胰高血糖素分泌，而且能與PYY一樣抑制胃排空，減慢小腸內(nèi)食物的轉(zhuǎn)運(yùn)，產(chǎn)生飽脹感，減少能量攝入。Cummings等發(fā)現(xiàn)，接受回腸轉(zhuǎn)位術(shù)的大鼠因一段遠(yuǎn)端回腸間置在近端空腸間，過早接受食糜刺激，血GLP-1、PYY濃度與對照組相比明顯升高，其胰島素敏感性、B細(xì)胞功能均獲得明顯改善，支持該理論。

   1．3．2前腸假說

Rubino等發(fā)現(xiàn)，接受十二指腸一空腸旁路術(shù)的糖尿病大鼠與接受胃空腸吻合術(shù)者相比，2型糖尿病獲得明顯緩解。兩者區(qū)別在于十二指腸一空腸旁路術(shù)完全曠置了前腸(十二指腸、近端空腸)，而胃空腸吻合術(shù)后仍有部分食物可通過前腸。將接受十二指腸一空腸旁路術(shù)的糖尿病大鼠再次手術(shù)，改為胃空腸吻合術(shù)，已改善的糖耐量異常，再次受到損害。因此認(rèn)為前腸可能分泌一種未知的抗腸促胰島素因子，術(shù)后食物繞過前腸，使該抗腸促胰島素因子分泌減少，減輕胰島素抵抗，糖尿病得到緩解。但有學(xué)者指出，十二指腸一空腸旁路術(shù)降血糖機(jī)制可能與幽門括約肌功能喪失。食物過快進(jìn)入后腸，使GLP-l等激素分泌增加有關(guān)。Kindel等對接受十二指腸一空腸旁路術(shù)的糖尿病大鼠使用GLP-1受體拮抗劑后，該術(shù)式的抗糖尿病作用消失，提示術(shù)后血糖改善可能由GLP-1引起，而非未知的抗腸促胰島素因子。

    1．3．3其他胃腸道激素

  主要有胃抑素(glucose?dependent insulinotropie pep．GIP)、促生長素等。Rubino等研究發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y胃旁路術(shù)后，患者血GIP濃度顯著降低，認(rèn)為可能是導(dǎo)致高血糖改善的原因之一。促生長素主要由胃底部X／A樣細(xì)胞分泌，它可以促進(jìn)食欲，抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素，并影響胰島素活性，限制外周組織對葡萄糖的利用。Esler等研究顯示使用促生長素受體拮抗劑。可改善大鼠的糖耐量異常。但接受胃腸手術(shù)治療的糖尿病患者，術(shù)后促生長素濃度改變，各家報道不一。Dadan等研究顯示．可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)后促生長素濃度升高，而Roux-en-Y胃旁路術(shù)后促生長素濃度呈降低趨勢。

1．4脂肪因子改變

主要有瘦素(1eptin)、脂聯(lián)素(adiponectin)、炎癥因子。

   1．4．1瘦素

  正常情況下瘦素可以反饋性抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素，但肥胖者易出現(xiàn)瘦素抵抗，使其不能有效反饋抑制胰島素分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥，產(chǎn)生胰島素抵抗，最終導(dǎo)致肥胖型糖尿病發(fā)生。Edwards等發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)及Roux-en-Y胃旁路術(shù)后瘦素表達(dá)下調(diào)，認(rèn)為瘦素減少可能是肥胖相關(guān)的胰島素抵抗恢復(fù)正常的機(jī)制之一。并且發(fā)現(xiàn)瘦素表達(dá)與體重下降程度呈負(fù)相關(guān)。

   1．4．2 脂聯(lián)素

  脂聯(lián)素為脂肪細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性生物活性多肽，可增加胰島素的敏感性。Hindle等發(fā)現(xiàn)肥胖2型糖尿病患者脂聯(lián)素的表達(dá)較非糖尿病者下調(diào)1.5倍，而接受減肥手術(shù)后脂聯(lián)素的表達(dá)上調(diào)2.79倍。接近正常對照組水平，顯示低水平的脂聯(lián)素可能誘發(fā)胰島素抵抗及糖尿病。手術(shù)后脂聯(lián)素表達(dá)升高可能為糖尿病緩解的機(jī)制之一。

   1．4．3炎癥因子

  白色脂肪組織(尤其內(nèi)臟脂肪)產(chǎn)生的炎癥因子，主要有白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子，可作用于胰島素受體后途徑，產(chǎn)生胰島素抵抗，并可使胰島B細(xì)胞功能減退，造成糖耐量降低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損，最終導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。而Roux-en-Y胃旁路術(shù)后，循環(huán)中IL-6、CRP濃度降低，脂肪組織內(nèi)巨噬細(xì)胞浸潤減少，胰島素抵抗改善。

1．5 腸道內(nèi)糖異生作用

  腸道糖異生使得門靜脈內(nèi)葡萄糖濃度升高。刺激門靜脈葡萄糖感受器。通過外周傳入神經(jīng)作用于下丘腦，產(chǎn)生飽感，抑制飲食，并增加肝臟對胰島素的敏感性，減少肝糖原降解。動物實(shí)驗(yàn)顯示胃腸吻合術(shù)后，腸道糖異生增加，攝食減少，胰島素敏感性增加，而阻斷門靜脈神經(jīng)傳導(dǎo)后，上述改變消失。

1．6腸道菌群改變

腸道菌群的改變可能導(dǎo)致肥胖發(fā)生。同時腸道中革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的脂多糖(LPS)可誘發(fā)慢性低水平炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生炎性因子，引起胰島素抵抗。Furet等研究顯示，肥胖2型糖尿病患者與單純肥胖患者及健康對照組相比．腸道菌群中柔嫩梭菌明顯減少。該菌的代謝產(chǎn)物可阻斷促炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，阻止炎癥反應(yīng)。接受胃旁路手術(shù)后，腸道柔嫩梭菌數(shù)量增加，炎癥因子減少，胰島素抵抗改善。

    胃腸手術(shù)治療肥胖2型糖尿病療效肯定，但機(jī)制尚不完全明了，可能是胃腸激素、脂肪因子等共同作用的結(jié)果。

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