編者按：本文中，來(lái)自西雅圖健康研究院的 David E Arteburn

和匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 Anita PC ourcoulas 詳細(xì)介紹了減肥手術(shù)的前世今生以及對(duì)未來(lái)的展望，相關(guān)全文在線發(fā)表于 8 月 27 日的 BMJ 雜志。

前言

過去二十年來(lái)，盡管全球肥胖流行愈演愈烈，但肥胖的生活方式干預(yù)和藥物治療卻趑趄不前，特別是對(duì)重度肥胖患者的治療。與之形成鮮明對(duì)比的是，減肥手術(shù)正開展的如火如荼，相關(guān)證據(jù)也不斷增多，在手術(shù)治療肥胖及相關(guān)代謝異常的研究中，也有諸多重要的短期和長(zhǎng)期有效性和安全性數(shù)據(jù)不斷出現(xiàn)。由于減肥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益并存，本文旨在通過詳細(xì)介紹減肥手術(shù)和共享決策過程，以指導(dǎo)患者及其臨床醫(yī)師。

肥胖的流行概況

根據(jù)全美代表性的樣本估計(jì)，2009-2010 年美國(guó)成人中肥胖者（BMI≥30）占 35.5%，BMI≥35 者占 15.5%，重度肥胖者（BMI≥40）占 6.3%。

其它國(guó)家仍然缺乏重度肥胖的患病數(shù)據(jù)，但英國(guó)健康調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，2012 年全英有 1.7% 男性和 3.1% 女性的 BMI≥40；2005 年瑞典有 1.3% 男性的 BMI≥35；2006 年澳大利亞有 8.1% 成人的 BMI≥35。

2011 年，估計(jì)全球共有 340768 臺(tái)減肥手術(shù)，最常見的手術(shù)方式為 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（46.6%）、垂直袖狀胃切除術(shù)（27.8%）、可調(diào)式胃束帶手術(shù)（17.8%）、膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)（2.2%）。其中手術(shù)量最多的國(guó)家為美國(guó)和加拿大（共 101645 例），隨后為巴西（65000 例）、法國(guó)（27648 例）、墨西哥（19000 例）、澳大利亞和新西蘭（共 12000 例）及英國(guó)（12000 例），而 2011 年其它國(guó)家均未達(dá)到 10000 例或以上。

肥胖相關(guān)的并發(fā)癥

重度肥胖（定義為 BMI≥35 伴隨疾病或 BMI≥40 無(wú)伴發(fā)疾病）是一種非常普遍的慢性疾病，它不僅可引起大量致殘、早發(fā)死亡，影響生活質(zhì)量，還可大量增加醫(yī)療支出。此外，重度肥胖成人還過多地飽受各種慢性疾病摧殘，如 2 型糖尿?。?8%）、重度抑郁（7%）、冠心?。?4-19%）和骨關(guān)節(jié)炎（10-17%）。

肥胖的治療方法

重度肥胖的治療方法包括生活方式干預(yù)、藥物治療和減肥手術(shù)。數(shù)十年來(lái)，有關(guān)減肥研究的證據(jù)顯示，在改善長(zhǎng)期健康和生活質(zhì)量方面，生活方式干預(yù)和藥物治療對(duì)重度肥胖患者經(jīng)常無(wú)效。然而，越來(lái)越多的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)可持續(xù)減輕體重、改善伴隨疾病和延長(zhǎng)生存期。

第一例減肥手術(shù)開展于 50 余年前，但在過去的 20 年間，由于重度肥胖的明顯增加以及手術(shù)有效性和安全性的提高，美國(guó)減肥手術(shù)的數(shù)量每年增加 20 倍。近期減肥手術(shù)安全性的提高得益于手術(shù)量的增加、腹腔鏡技術(shù)的轉(zhuǎn)變和低風(fēng)險(xiǎn)可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的增加。近期，美國(guó)指南推薦以下人群可以考慮減肥手術(shù)：BMI≥40，非外科治療效果不佳；BMI≥35，伴隨肥胖相關(guān)的嚴(yán)重疾病。

減肥手術(shù)的分類及其體重下降機(jī)制

過去 50 年，減肥手術(shù)已發(fā)生明顯變化?，F(xiàn)在手術(shù)經(jīng)常根據(jù)其假定的機(jī)制效應(yīng)使用解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述，使用諸如“胃限制”或“小腸旁路”等短語(yǔ)使之易于理解，但近期的基礎(chǔ)科學(xué)研究很有可能就會(huì)改變這種基于生理學(xué)的特性描述。此外，二十世紀(jì) 90 年代以來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)方式（幾乎全部）已經(jīng)從開放切口轉(zhuǎn)為微創(chuàng)或腹腔鏡。

第一例廣泛使用的減肥手術(shù)為空腸回腸旁路手術(shù)，涉及到使用小腸旁路連接近端空腸和末端回腸，通過產(chǎn)生嚴(yán)重的吸收障礙使體重極度下降。然而，由于許多患者出現(xiàn)嚴(yán)重的蛋白質(zhì)—能量不足，該手術(shù)最終于多年后棄用。

不同類型的減肥手術(shù)

1. 減肥手術(shù)的主要類型

隨后的主要減肥手術(shù)為水平胃成形術(shù)和垂直加帶胃隔間手術(shù)，由于外科縫合設(shè)備的發(fā)展，后者有可能成為純粹的限制性手術(shù)。水平胃成形術(shù)中，水平縫合胃上部，間隔含有許多小孔（允許食物通過），以形成小袋（圖 A）。在垂直加帶胃隔間手術(shù)中，垂直縫合與胃小彎平行處，出口或小孔用網(wǎng)領(lǐng)加固以防擴(kuò)大（圖 B）。由于更有效的新型腹腔鏡技術(shù)的引進(jìn)，以及胃部的縫合帶經(jīng)常出現(xiàn)分離或小孔趨于擴(kuò)大導(dǎo)致體重反彈或嚴(yán)重的胃食管反流，以上兩種手術(shù)方式現(xiàn)已被拋棄。

胃旁路手術(shù)最初于 1969 年由 Mason 和 Ito 開始使用，隨后為排流近端胃袋避免膽汁反流改良為 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（圖 C）。隨著時(shí)間的變化，Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)已演變?yōu)榻诘母骨荤R形式，這包括一個(gè) 15-20ml 大小的近端胃袋，一個(gè)更小的胃—腸通道孔（袖帶限制可有可無(wú)），一條完全橫斷封閉的釘合線（防止分離或封閉失?。▓D D）。

另一個(gè)主要的手術(shù)方式為可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)，該術(shù)式已被改良為腹腔鏡下放置，在胃上部形成一個(gè)可調(diào)節(jié)出口大小的小袋（圖 E）?？烧{(diào)節(jié)的胃束帶使用含有充氣氣球的硅膠帶，扣緊形成一封閉的環(huán)形固定于胃上部，另一部分放置于皮下以調(diào)節(jié)出口大小。

另兩種更極端的小腸旁路（并適度減少胃容積）為膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)和膽胰腺十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，通常用于“超級(jí)”肥胖的患者（通常 BMI≥50）。（圖 F）示膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)結(jié)合次全（2/3）遠(yuǎn)端胃切除和長(zhǎng) Roux-en-Y 胃腸吻合以及較短的小腸用于營(yíng)養(yǎng)吸收。（圖 G）示膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)結(jié)合 70% 以上胃曲線切除及長(zhǎng)小腸旁路，而十二指腸殘端則“去功能化”或“轉(zhuǎn)變”為胃回腸吻合。

近期最近主要的術(shù)式則為垂直袖狀胃切除術(shù)，而且正變得越來(lái)越流行，該術(shù)包括 70% 的胃垂直切除，形成一窄長(zhǎng)的管狀胃通道，無(wú)小腸旁路（圖 H）。

2. 體重減輕的機(jī)制

盡管減肥手術(shù)已經(jīng)解剖概念化為基本的“限制”和“小腸旁路”，但仍有許多動(dòng)物和人體研究正在對(duì)手術(shù)背后的潛在機(jī)制進(jìn)行研究，而這些機(jī)制應(yīng)該更偏向生理的（改變的胃腸信號(hào)），而不僅僅是限制營(yíng)養(yǎng)吸收，在本質(zhì)上也很有可能是內(nèi)分泌和神經(jīng)等共同改變的結(jié)果。

部分潛在的機(jī)制包括胃饑餓素、瘦素、胰高血糖素樣肽 -1、膽囊收縮素、多肽 YY、腸道菌群及膽汁酸的改變。未來(lái)，減肥手術(shù)不但要基于解剖手術(shù)的相似性，還弄清其如何影響關(guān)鍵的生理指標(biāo)，從而才有可能進(jìn)一步理解相關(guān)機(jī)制的原理。

減肥手術(shù) VS 非手術(shù)治療

減肥手術(shù)和非手術(shù)治療對(duì)肥胖治療的比較結(jié)果來(lái)自隨機(jī)試驗(yàn)和主要的長(zhǎng)期觀察性研究，下表概述了這些研究的相關(guān)結(jié)果，包括體重改變、緩解形式和 2 型糖尿病患病情況以及長(zhǎng)期生存的影響。

研究

研究細(xì)節(jié)

體重改變

T2DM緩解

T2DM患病情況

死亡率及生存影響

Meta分析

納入11項(xiàng)RCTs（n=796），對(duì)RYGB、AGB、BPD、VSG和非手術(shù)治療進(jìn)行了比較

與非手術(shù)相比，減肥手術(shù)治療1-2年體重改變的平均差為-26kg，95% CI ?31~?21；P<0.001

與非手術(shù)治療相比，減肥手術(shù)完整病例分析相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）為22.1，95%CI 3.2-154.3；P=0.002；保守分析RR=5.3，95%CI 1.8-15.8；P=0.003

未報(bào)告

減肥手術(shù)后或?qū)φ杖巳何磮?bào)告心血管事件死亡

瑞典肥胖受試者研究

匹配對(duì)照的前瞻性觀察研究（n=2010，68%VBG，19%束帶手術(shù)，13%RYGB），匹配對(duì)照組2037例

減肥手術(shù)組：治療2年、10年、15年、20年后平均體重改變分別為?23%、?17%、?16%和?18%；匹配組：治療2年、10年、15年、20年后平均體重改變分別為0%、 1%、?1%和?1%

減肥手術(shù)治療：2年緩解達(dá)72%（OR=8.4，5.7-12.5；P<0.001）；10年持續(xù)緩解達(dá)36%（(3.5，1.6 -7.3；P<0.001）

對(duì)基線期無(wú)T2DM的患者，減肥手術(shù)后2年、10年、15年糖尿病風(fēng)險(xiǎn)分別減少96%、84%和78%

與一般治療相比，減肥手術(shù)16年后，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)減少了29%（HR=0.71，0.54-0.92；P=0.01）

猶他州死亡率研究

回顧性觀察及匹配對(duì)照（7925例RYGB和7925例匹配對(duì)照）

未報(bào)告

未報(bào)告

未報(bào)告

手術(shù)后平均7.1年，全因死亡率、心血管死亡、2型糖尿病死亡分別降低了40%、49%和92%

猶他州肥胖研究

前瞻觀察性及匹配對(duì)照研究，納入418例RYGB，417例未手術(shù)者（對(duì)照組1），321例重度肥胖匹配對(duì)照（對(duì)照組2）

手術(shù)組、對(duì)照組1、對(duì)照組2患者6年后體重改變分別為?27.7%、+0.2%和 0%

手術(shù)組、對(duì)照組1、對(duì)照組2患者6年緩解率分別為62%、8%和 6%

手術(shù)組、對(duì)照組1、對(duì)照組2患者6年糖尿病發(fā)病分別為2 %、17%和 15%

手術(shù)組、對(duì)照組1、對(duì)照組2患者6年死亡數(shù)分別為12 (2.8%)、14 (3.3%)和 3 (0.93%)

AGB= 可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)；BPD-DS= 膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)；RYGB=Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)；VSG= 垂直袖狀胃切除術(shù)

1. 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

近期一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和 Meta 分析總結(jié)了所有比較減肥手術(shù)和非手術(shù)治療對(duì)肥胖治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了 11 項(xiàng)試驗(yàn)共 796 例患者（BMI 30-52），這些試驗(yàn)主要關(guān)注隨訪 1-2 年的 2 型糖尿病患者，也為 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)和垂直袖狀胃切除術(shù)等減肥手術(shù)提供了很好的證據(jù)。與不同的非手術(shù)治療相比，這些手術(shù)在短期內(nèi)（1-2 年）可更大程度地減輕體重和緩解 2 型糖尿病。近期，另兩項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)體重減輕和 2 型糖尿病緩解與上述分析相似。

此外，減肥手術(shù)還可明顯降低血清甘油三酯和高密度脂蛋白水平，但對(duì)血壓和其它脂蛋白的影響不大（盡管某些研究在用藥的情況下可降低）。該系統(tǒng)綜述中納入發(fā)熱隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)缺少兩年以上死亡率、心血管疾病和不良事件的證據(jù)。

近期，另一項(xiàng)系統(tǒng)綜述則納入了 3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，關(guān)注重點(diǎn)為合并 2 型糖尿病的 I 級(jí)肥胖（BMI 30-34.9）成人的體重下降和血糖控制，分析結(jié)果與 II 級(jí)肥胖（BMI 35-39.9）和嚴(yán)重肥胖患者的結(jié)果相似，但該綜述同樣缺少長(zhǎng)期研究的數(shù)據(jù)。

2. 瑞典肥胖受試者研究

由于缺少長(zhǎng)期比較減肥手術(shù)和非手術(shù)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，我們應(yīng)該轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期觀察性隊(duì)列研究，以明確減肥手術(shù)的遠(yuǎn)期結(jié)局。有關(guān)減肥手術(shù)遠(yuǎn)期結(jié)局的數(shù)據(jù)大部分均來(lái)源于瑞典肥胖受試者（SOS）研究。該前瞻性研究始于 1987 年，共有 2010 例接受減肥手術(shù)者及 2037 例接受常規(guī)治療的匹配對(duì)照者。

SOS 研究中最常見的手術(shù)方式為垂直袖狀胃切除術(shù)（68%），其后為胃束帶術(shù)（19%）和 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)（13%）。同一終點(diǎn)（包括死亡率）的隨訪率為 99%，但體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的隨訪率較低，這與使用敏感性分析有關(guān)。

SOS 的研究者發(fā)表了許多有關(guān)該研究 10 年以上的研究結(jié)局，如體重下降、死亡率、2 型糖尿病發(fā)病率的減少、心血管事件、癌癥、社會(huì)心理影響及醫(yī)保使用和花費(fèi)等。

SOS 研究中，手術(shù)患者的體重下降明顯大于對(duì)照組患者（治療 2 年、10 年、15 年、20 年后減肥手術(shù)組平均體重改變分別為?23%、 ?17%、?16% 和?18%；匹配組分別為 0%、 1%、?1% 和?1%），15 年后，各術(shù)式平均體重下降分別為 27%（Roux-en-Y 胃旁路術(shù)）、18%（垂直加帶胃隔間手術(shù)）和 13%（胃束帶術(shù)）。

同時(shí)，患者肥胖相關(guān)的并存疾病也得到了極大的改善，減肥手術(shù)治療后 2 型糖尿病 2 年緩解達(dá) 72%（OR=8.4，5.7-12.5；P<0.001）；10 年持續(xù)緩解達(dá) 36%（(3.5，1.6 -7.3；P<0.001)。

隨著時(shí)間的推移，盡管減肥手術(shù)后 2 型糖尿病的復(fù)發(fā)不少，但減肥手術(shù)后心肌梗死的患病率更低（HR=0.56,0.34-0.93；P=0.025），2 型糖尿病其它的并發(fā)癥也少。同時(shí) SOS 研究近期還發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后進(jìn)展為 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低。

3. 猶他州肥胖研究

另一項(xiàng)重要的遠(yuǎn)期觀察性研究則為 1984-2002 年的猶他州肥胖研究，該研究納入了 7925 例接受 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)的患者，同時(shí)招募了 7925 例體重、年齡和性別匹配的對(duì)照組患者。研究發(fā)現(xiàn)，平均 7.1 年后，手術(shù)組全因死亡率、心血管死亡、2 型糖尿病死亡分別降低了 40%（HR=0.60，0.45-0.67; P<0.001)）、49%（0.51， 0.36 -0.73；P<0.001）和 92% (0.08, 0.01 to 0.47; P=0.005)。

有兩項(xiàng)大型回顧性研究同樣也支持 SOS 研究和猶他州研究，即與一般治療相比，減肥手術(shù)可降低死亡率。但一項(xiàng)對(duì)美國(guó)退伍軍人的回顧性研究卻發(fā)現(xiàn)，與一般治療相比，經(jīng)過平均 6.7 年的隨訪后，減肥手術(shù)并不改善生存率。

而另一項(xiàng)正在獨(dú)立進(jìn)行的猶他州肥胖研究中，研究者擬觀察 400 例以上接受 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)患者以及另兩個(gè)各含 400 例重度肥胖者的非隨機(jī)匹配對(duì)照組。其中對(duì)照組 1 為期望但尚未手術(shù)治療的患者，對(duì)照組 2 為人群中肥胖患者。研究發(fā)現(xiàn)，6 年后，手術(shù)組、對(duì)照組 1、對(duì)照組 2 患者 6 年后體重分別下降了?27.7%、+0.2% 和 0%；糖尿病緩解率分別為 62%、8% 和 6%；糖尿病發(fā)病分別為為 2%、17% 和 15%。

4.LABS-2 研究

談到減肥手術(shù)，減肥手術(shù)縱向評(píng)估（LABS-2）研究不得不提及，因?yàn)樗瞧駷橹棺畲蟮恼谶M(jìn)行的多中心觀察性隊(duì)列研究，盡管該研究并未納入非手術(shù)對(duì)照組。LABS-2 從 2005-2009 年招募了 2458 例參與者，其中 1738 例 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)；610 例可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)；110 其它手術(shù)方式，至今已隨訪了 3 年。

研究發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)中位體重改變分別為 31.5% 和 15.9%，不同的手術(shù)方式還是有較大區(qū)別；2 型糖尿病的緩解率分別為 67% 和 28%；2 型糖尿病的發(fā)病率分別為 0.9% 和 3.2%。

5. 對(duì)長(zhǎng)期生活質(zhì)量的影響

盡管很少有研究評(píng)估減肥手術(shù)對(duì)生活質(zhì)量的影響，但 6 項(xiàng)研究中 3 項(xiàng)持續(xù) 10 年的研究顯示，與非手術(shù)相比，減肥手術(shù)對(duì)一般及肥胖特定相關(guān)的生活質(zhì)量都有明顯改，而身體功能方面的改善更優(yōu)于心理健康方面，盡管這方面還需進(jìn)一步的研究，特別是對(duì) I 類肥胖患者的研究。

不同減肥手術(shù)的有效性對(duì)比

過去 10 年間，許多有關(guān)減肥手術(shù)的系統(tǒng)綜述都試圖總結(jié)和量化不同手術(shù)方式安全性和有效性的差異。但總結(jié)中面臨的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是沒有任何一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)均包括最常見的的手術(shù)方式（Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)、垂直袖狀胃切除術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)），因此，相關(guān)推論只能從許多不同的隨機(jī)和非隨機(jī)減肥手術(shù)研究的匯總分析中得出。除此之外，尚無(wú)試驗(yàn)比較不同減肥手術(shù)對(duì)長(zhǎng)期生存、心血管事件及生活質(zhì)量的差異。

其中一項(xiàng)最全面的系統(tǒng)綜述納入分析了 136 項(xiàng)研究共 22094 例接受減肥手術(shù)患者，但其中只有 5 項(xiàng)為隨機(jī)研究，且并未納入垂直袖狀胃切除術(shù)的數(shù)據(jù)，余為 28 項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和 101 項(xiàng)非對(duì)照病例系列。該綜述顯示不同手術(shù)方式的體重減輕明顯趨于不同，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)、垂直加帶胃隔間手術(shù)、膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)多余體重減輕的加權(quán)平均百分比（%EWL）分別為 50%（32%-70%）、68%（33%-77%）、69%（48%-93%）和 72%（62%-75%）。

同時(shí)，不同手術(shù) 2 型糖尿病的緩解率也明顯不同，分別為 48%（29%-67%）、84%（77%-90%）、72%（55%-88%）、99% (97%-100%)。此外，高血壓、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停等不同疾病的緩解比例相似，而接受膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)患者的緩解率最高，隨后為 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)和垂直加帶胃隔間手術(shù)，最后則為可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)。

1.Roux-en-Y 胃旁路術(shù) VS 可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)

對(duì)于 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)這兩個(gè)最常見的手術(shù)方式，二者在體重減輕和伴隨疾病改善的有效性差異方面仍有頗多爭(zhēng)論。與上文中提及的系統(tǒng)綜述相一致的是，許多其它的系統(tǒng)綜述同樣發(fā)現(xiàn) Roux-en-Y 胃旁路術(shù)在減輕體重方面優(yōu)于可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)，但這方面只有兩項(xiàng)小型的頭對(duì)頭隨機(jī)對(duì)照研究（隨訪至第 4-5 年）。

在伴隨疾病改善方面，缺少足夠的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)比較 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)與可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的差異。然而，對(duì)非隨機(jī)研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y 胃旁路術(shù)后 2 型糖尿病、高血壓、血脂異常和睡眠呼吸暫停的緩解率更高。與之相反的是，一項(xiàng)對(duì) 19 個(gè)長(zhǎng)期觀察性研究（≥10 年，非 RCTs）的系統(tǒng)綜述顯示，Roux-en-Y 胃旁路術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的平均 %EWL 分別為 54.2% 和 54%。

上述不同的數(shù)據(jù)提醒我們，在某些經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)量大且嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范長(zhǎng)期術(shù)后治療和隨訪的外科中心，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)在體重減輕方面不差于 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)，但這類中心的數(shù)據(jù)在外科文獻(xiàn)中并不常見，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的最優(yōu)需求仍須進(jìn)一步的研究。

2. 垂直袖狀胃切除術(shù) VS 其它手術(shù)方式

近期有兩項(xiàng)系統(tǒng)綜述比較了垂直袖狀胃切除術(shù)與其它手術(shù)方式的區(qū)別。其中一項(xiàng)納入了 15 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共 1191 例患者，隨訪時(shí)間從 6 個(gè)月到 3 年不等，分析發(fā)現(xiàn)，垂直袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y 胃旁路術(shù)與可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù) %EWL 的范圍分別為 49%-81%、62%-94%、29%-48%；垂直袖狀胃切除術(shù)和 Roux-en-Y 胃旁路術(shù) 2 型糖尿病緩解率范圍分別為 27%-75% 和 42%-93%。

第二項(xiàng)綜述只比較了垂直袖狀胃切除術(shù)和 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)的區(qū)別，為此共納入了 6 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和 2 項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究，隨訪時(shí)間從 3 個(gè)月到 2 年。分析發(fā)現(xiàn)，與垂直袖狀胃切除術(shù)相比，Roux-en-Y 胃旁路術(shù)可明顯降低 BMI（BMI 平均差為 1.8；0.5-3.2）；同時(shí)總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及胰島素抵抗也得到了明顯改善。

很顯然，有關(guān)垂直袖狀胃切除術(shù)長(zhǎng)期有效性的數(shù)據(jù)還須進(jìn)一步的研究，但似乎可以認(rèn)為，垂直袖狀胃切除術(shù)對(duì)體重減輕和伴隨疾病改善的效果在 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)之間。

減肥手術(shù)的并發(fā)癥

減肥手術(shù)也有風(fēng)險(xiǎn)。盡管普通患者的圍手術(shù)期死亡率很低（＜0.3%）并且正在逐漸下降，但不同人群死亡率的差異很大，部分患者的圍手術(shù)死亡率可達(dá) 2.0% 甚至更高。減肥手術(shù)后 30-180 天相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率從 4% 到 25% 不等，這主要取決于并發(fā)癥的定義、手術(shù)方式、隨訪時(shí)間和患者的不同。

1. 主要研究的發(fā)現(xiàn)

在比較手術(shù)與非手術(shù)區(qū)別的 11 項(xiàng)（796 例患者）隨機(jī)對(duì)照研究中，手術(shù)組不良事件的發(fā)生率更高，但隨訪時(shí)間只限制在 2 年，兩組間均未出現(xiàn)心血管事件或死亡，但術(shù)后最常見的不良事件為缺鐵性貧血（小腸旁路占 15%）和再次手術(shù)（8%）。在比較不同手術(shù)的安全性方面，這些隨機(jī)對(duì)照研究的病例數(shù)仍然不足，大部分有關(guān)并發(fā)癥的比較數(shù)據(jù)主要來(lái)自觀察性研究。

LBSA-1 研究前瞻性地評(píng)估了 4776 例于 2005-2007 年首次接受減肥手術(shù)的重度肥胖患者術(shù)后 30 天的并發(fā)癥，手術(shù)方式包括可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（25%）、腹腔鏡下 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（62%）、開腹 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（9%）和其它類型的手術(shù)（3%）。

所有手術(shù)的 30 天死亡率為 0.3%，主要不良結(jié)局（主要復(fù)合終點(diǎn)包括死亡、靜脈血栓栓塞癥、再次干預(yù) [經(jīng)皮、內(nèi)鏡下或手術(shù)] 或住院時(shí)間超過 30 天）的發(fā)生率為 4.1%；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高的主要預(yù)測(cè)因子為既往靜脈血栓栓塞癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、功能損害狀態(tài)（步行距離＜61m）BMI 極高（≥60）以及使用開腹 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)式。

而在其他諸如 SOS 等研究中，并發(fā)癥的發(fā)生率更高，術(shù)后 90 天內(nèi)至少有 14.5% 的患者出現(xiàn)一項(xiàng)非致命性并發(fā)癥，包括（按發(fā)生頻率排序）肺部并發(fā)癥、嘔吐、傷口感染、出血及吻合口瘺。然而，SOS 研究中主要是開放手術(shù)和垂直袖狀胃切除術(shù)，而現(xiàn)今這樣的手術(shù)很少見。盡管如此，SOS 研究 90 天死亡率為 0.25%。

一項(xiàng)對(duì) 361 項(xiàng)研究（97.7% 為非隨機(jī)的觀察性）共 85048 例患者的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)不同腹腔鏡手術(shù)的 30 天死亡率明顯不同?？烧{(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、垂直袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)和膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)的死亡率分別為 0.06（0.01%-0.11%、0.21%（0.00%-0.48%）、0.16%（0.09%-0.23）和 1.11%（0.00%-2.70%）；開腹手術(shù)的的死亡率明顯高于腹腔鏡下的手術(shù)。

此外，對(duì) 9382 名患者的研究發(fā)現(xiàn)，在臨床中使用 5 項(xiàng)臨床指標(biāo)（BMI≥50，男性，高血壓，肺栓塞的已知危險(xiǎn)因素，年齡≥45 歲）組成的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可有效預(yù)測(cè) Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)后 90 天死亡率。與沒有或只有一項(xiàng)臨床指標(biāo)的患者（0.26%）相比，有 4-5 項(xiàng)臨床指標(biāo)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高（4.3%）。

對(duì) 15 項(xiàng)垂直袖狀胃切除術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述顯示，795 例患者無(wú)一例死亡，但平均并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá) 9.2%（0%-18%）。根據(jù)美國(guó)外科醫(yī)師減肥手術(shù)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，垂直袖狀胃切除術(shù) 30 天死亡率為 0.11%，介于可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（0.05%）和 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（0.04%）之間。垂直袖狀胃切除術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)和 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù) 30 天并發(fā)癥的發(fā)生率分別為 5.6%、1.4%、5.9%。

2. 再次手術(shù)

一個(gè)令人擔(dān)憂的趨勢(shì)是—由于并發(fā)癥或 / 和減重不足而引起的再手術(shù)率增加，特別是對(duì)可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)。在對(duì) 3227 例接受這類手術(shù)的前瞻性隊(duì)列研究中，1116 名患者（35%）接受了再次調(diào)整手術(shù)，這主要是由于近端擴(kuò)大（26%）、出口或管道問題（21%）及腐蝕（3.4%），無(wú)急性的束帶滑脫報(bào)告。17 年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的改良，由于胃袋明顯近端擴(kuò)大導(dǎo)致的校正手術(shù)已明顯減少，從 40% 降到 6.4%，也未發(fā)現(xiàn)急性的束帶滑脫，但最終有 5.6% 患者的胃束帶被移除。

而其它長(zhǎng)期隊(duì)列則顯示可調(diào)節(jié)胃束帶的移除率有可能高達(dá) 50%。在 LABS-2 隊(duì)列研究 3 年的隨訪中，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的校正手術(shù)率或再手術(shù)率高于 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)。但一項(xiàng)對(duì)長(zhǎng)期研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（26%，8%-60%）的校正手術(shù)率與 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（22%，8-38%）相當(dāng)。

許多的校正手術(shù)很有可能是由于體重反彈或體重減輕不足，但校正手術(shù)的特定原因經(jīng)常未被提及。與其它相對(duì)永久的手術(shù)相比，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)較高的再手術(shù)率或許只是反映了該手術(shù)可更改的本質(zhì)。總之，所有減肥手術(shù)的手術(shù)方式仍須更多的遠(yuǎn)期數(shù)據(jù)，以分類和理解這些并發(fā)癥的原因、本質(zhì)和嚴(yán)重程度。

3. 社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)

越來(lái)越多的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，部分減肥手術(shù)后藥物濫用、自殺及營(yíng)養(yǎng)不良的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)和垂直袖狀胃切除術(shù)后酒精的吸收加快、相同酒精量后血液酒精濃度明顯增加，從而潛在地增加了生理性狂飲的頻率和隨后的酒精濫用。

SOS 研究發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)可在 20 年間增加酒精消耗量和酒精濫用事件（HR=4.9），但超過 90% 患者的飲酒量仍低于世界衛(wèi)生組織低風(fēng)險(xiǎn)飲酒的截點(diǎn)值。相似的是，在 LABS-2 研究中，與基線期相比（7.6%），Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)后酒精濫用更容易發(fā)生在術(shù)后第二年（9.6%）。

減肥手術(shù)后自殺風(fēng)險(xiǎn)有可能增加，盡管相關(guān)原因不明。在猶他州死亡率研究中，與匹配對(duì)照患者相比，Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)所有非疾病原因死亡增加了 58%，其中自殺、意外死亡和中毒死亡明顯增加（占小部分），該發(fā)現(xiàn)與第二項(xiàng)猶他州肥胖研究的發(fā)現(xiàn)的相似。

而另一項(xiàng)觀察性研究也發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)，減肥手術(shù)后患者的自殺率明顯高于年齡和性別匹配的的對(duì)照患者。考慮到缺少圍手術(shù)期社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及減肥術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)，未來(lái)仍需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步指導(dǎo)指南制定和規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)。

4. 營(yíng)養(yǎng)不良

有證據(jù)顯示，減肥手術(shù)后維生素 D、鈣、鐵、鋅和銅等維生素和礦物質(zhì)的缺乏很常見。指南建議在手術(shù)前篩查患者的鐵、維生素 B12、葉酸和維生素 D；患者在術(shù)后應(yīng)常規(guī)每日給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，包括兩片成人多元維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑（每片均含有鐵、葉酸和維生素 B1）、1200-1500mg 鈣、至少 3000IU 維生素 D 以及按需給予維生素 B12。

除此之外，患者每年應(yīng)接受特定的維生素和礦物質(zhì)缺乏篩查，詳見下表。減肥手術(shù)后最佳的飲食和營(yíng)養(yǎng)治療仍然沒有足夠的證據(jù)，包括如何治療某些術(shù)后并發(fā)癥，如長(zhǎng)期惡心和嘔吐、低血糖癥、吻合口潰瘍和狹窄以及減肥失敗等。

推薦

AGB

VSG

RYGB

BPD-DS

第2年監(jiān)測(cè)骨密度（雙能量X射線吸收法）

是

是

是

是

第12個(gè)月和第6個(gè)月檢測(cè)24小時(shí)尿鈣排泄

是

是

是

是

每年監(jiān)測(cè)維生素B12，補(bǔ)充治療后每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)

是

是

是

是

監(jiān)測(cè)葉酸、鐵代謝指標(biāo)、維生素D和甲狀旁腺激素

否

否

是

是

術(shù)前及術(shù)后每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)維生素A

否

否

選擇性

是

評(píng)估銅、鋅和硒

否

否

是

是

評(píng)估維生素B1

是

是

是

是

相關(guān)指南中減肥手術(shù)的適應(yīng)癥及其局限性

1991 年，第一部減肥手術(shù)指南制定于美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）共識(shí)會(huì)議，但相關(guān)的證據(jù)僅僅依據(jù)彼時(shí)的有限文獻(xiàn)，指南對(duì)患者的最初選擇標(biāo)準(zhǔn)為 BMI≥40 或 BMI 35.0-39.9 伴 1 項(xiàng)或多項(xiàng)肥胖相關(guān)疾病。2004 年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋咨詢委員會(huì)認(rèn)為有足夠的科學(xué)證據(jù)支持 NIH 對(duì)開腹或腹腔鏡減肥手術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn)，許多個(gè)人保險(xiǎn)及各州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃也緊隨其后。

近期，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）覆蓋了醫(yī)保受益人的開腹和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)、腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)以及開腹和腹腔鏡膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)的費(fèi)用。

此外，CMS 在 2012 年還決定當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理合約商可單獨(dú)決定腹腔鏡下垂直袖狀胃切除術(shù)的醫(yī)保覆蓋。2009 年，CMS 增加了一項(xiàng)需要償還的手術(shù)需求，即手術(shù)必須在“卓越中心中執(zhí)行”，但由于并未改善醫(yī)保受益人的結(jié)局，CMS 在 2013 年取消了這項(xiàng)規(guī)定。盡管 NIH 在 1999 制定的指南仍是減肥手術(shù)接受最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)，但由于標(biāo)準(zhǔn)未考慮到年齡、種族或民族的因素，特別是未考慮到低 BMI 范圍及并存疾病嚴(yán)重性等問題，許多專家認(rèn)為指南需要更新。

2007 年，50 名國(guó)際化多學(xué)科糖尿病外科峰會(huì)共識(shí)會(huì)議成員認(rèn)為，基于嚴(yán)格的 BMI 標(biāo)準(zhǔn)篩選糖尿病外科治療患者的證據(jù)不足。對(duì)于傳統(tǒng)藥物或生活方式干預(yù)治療控制不佳、且合并 2 型糖尿病的中度肥胖（BMI 30-35）患者，共識(shí)認(rèn)為可以謹(jǐn)慎考慮 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)。該共識(shí)并未涉及到可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)或其它減肥手術(shù)對(duì)低 BMI 人群的使用。

這些推薦得到了 21 家專業(yè)和科學(xué)組織的支持。但在 2009 年，CMS 認(rèn)為對(duì)于 BMI 低于 35 且合并 2 型糖尿病的患者，減肥手術(shù)“不合理且非必要”，因此取消了醫(yī)保覆蓋。盡管 CMS 取消了覆蓋，但美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）在 2011 年開始支持腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)適用于 BMI 為 30-35 且合并至少一項(xiàng)肥胖相關(guān)疾病的成人，而 FDA 此項(xiàng)選擇的證據(jù)強(qiáng)度也受到了質(zhì)疑。最終，2103 年減肥手術(shù)指南對(duì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)、代謝和非手術(shù)支持進(jìn)行了更新。

費(fèi)用

人們?nèi)栽诔掷m(xù)爭(zhēng)論減肥手術(shù)能否充分地減少支出并節(jié)約費(fèi)用。在早期的兩項(xiàng)觀察性研究中，減肥手術(shù)似乎可以在短期內(nèi)節(jié)省費(fèi)用，但最近的兩項(xiàng)觀察性研究（包括對(duì)藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會(huì) 29820 名入會(huì)者的分析）并未發(fā)現(xiàn)費(fèi)用有減少。

一般而言，相關(guān)證據(jù)顯示減肥手術(shù)后包括藥費(fèi)等出院花費(fèi)會(huì)減少，但與匹配的非手術(shù)患者相比，減肥手術(shù)患者的長(zhǎng)期住院費(fèi)用保持不變甚至有所增加，因此，減肥手術(shù)的凈成本獲益仍有待觀察。來(lái)自觀察性隊(duì)列研究的發(fā)現(xiàn)與早前成本效益模型評(píng)估一致。這些評(píng)估顯示，與重度肥胖患者的常規(guī)藥物治療或強(qiáng)化生活方式干預(yù)相比，減肥手術(shù)可能比較劃算，但并不會(huì)節(jié)省費(fèi)用。

肥胖治療中的共同決策

考慮到減肥手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、獲益和長(zhǎng)期效果的不確定性，該手術(shù)的選擇應(yīng)該基于共享的決策過程。決策過程中不可缺少的部分包括臨床醫(yī)師專業(yè)判斷的清晰溝通和明確患者自身價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和偏好以及病人援助決定，為患者提供所有合適治療選擇的客觀信息并鼓勵(lì)患者有意義地參與決策。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與 NIH 提供的減肥手術(shù)教育小冊(cè)子相比，使用視頻指導(dǎo)患者選擇減肥手術(shù)可明顯改善患者的相關(guān)知識(shí)、決策沖突和對(duì)結(jié)果的期望。

1991 年 NIH 減肥手術(shù)共識(shí)會(huì)議支持以下共享決策方法：

1. 所有患者均應(yīng)該要用機(jī)會(huì)與醫(yī)生探討任何既往被忽略的手術(shù)選擇及每一項(xiàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

2. 醫(yī)生必須與患者充分討論如下問題：

（1）手術(shù)后可能出現(xiàn)的結(jié)果

（2） 每一種手術(shù)能解決患者問題可能的持續(xù)緩解時(shí)間

（3）術(shù)后治療依從性的必要性

（4）手術(shù)可能出現(xiàn)的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥

3. 明確術(shù)后需要終生醫(yī)療監(jiān)視

4. 考慮到上述所有情況后，應(yīng)充分指導(dǎo)患者完成治療的獨(dú)立選擇。

展望未來(lái)

減肥手術(shù)領(lǐng)域許多重要的研究正在展開，包括前瞻性研究和回顧性研究、比較當(dāng)代手術(shù)治療與非手術(shù)治療對(duì)重度肥胖患者的隨機(jī)對(duì)照研究。上文中提到的 LABS-2 研究將會(huì)回答有關(guān)手術(shù)治療的有效性和安全性、減重和健康改善的持續(xù)時(shí)間等問題，該研究 3 年的的數(shù)據(jù)將于近期發(fā)表并計(jì)劃進(jìn)行為期 7 年的隨訪。

青少年 LABS 平行研究也將會(huì)回答重度肥胖青少年接受減肥手術(shù)后的相關(guān)問題。7 項(xiàng)由 NIH 支持的隨機(jī)對(duì)照研究也正在進(jìn)行或已經(jīng)結(jié)束，至少有 13 項(xiàng)國(guó)際化隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行。在未來(lái)的幾年內(nèi)，與常規(guī)治療或強(qiáng)化藥物治療或生活方式干預(yù)相比，這些隨機(jī)對(duì)照研究將為短期內(nèi)減肥手術(shù)的有效性提供更明確的數(shù)據(jù)，特別對(duì)于合并 2 型糖尿病、BMI 30.0-39.9 的患者。除此之外，部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)近期正打算進(jìn)行為期 5 年或更久的隨訪，因此將會(huì)出現(xiàn)更多的長(zhǎng)期結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。

在猶他州肥胖研究、密歇根減肥手術(shù)協(xié)作研究以及健康維護(hù)組織網(wǎng)絡(luò)和美國(guó)退伍軍人事務(wù)部的研究隊(duì)列等正在進(jìn)行的觀察性研究中，未來(lái) 5 年很有可能出現(xiàn)比較手術(shù)和非手術(shù)治療有效性、安全性和費(fèi)用的重要數(shù)據(jù)，同時(shí)也將提供減重及健康改善（也包括微血管疾病和癌癥）的重要數(shù)據(jù)。

結(jié)語(yǔ)

來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究的高質(zhì)量證據(jù)明確表明，減肥手術(shù)在減輕體重、2 型糖尿病初始緩解方面較藥物治療或生活方式干預(yù)更有效，即使對(duì)肥胖較輕的患者（BMI 30-39.9）也是如此。盡管來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)并未超過 2 年，但少部分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究已出現(xiàn)鼓舞人心的結(jié)果，與匹配對(duì)照的非手術(shù)參與者相比，接受減肥手術(shù)患者的長(zhǎng)期生存率提高、心血管疾病和糖尿病年患病風(fēng)險(xiǎn)下降、肥胖相關(guān)伴隨疾病的改善更持久。

然而，減肥手術(shù)同樣有風(fēng)險(xiǎn)。一般患者的圍手術(shù)期死亡率（＜0.3%）很低并且正在下降，但不同患者的死亡率差異較大，部分患者的圍手術(shù)期死亡率可達(dá) 2.0% 甚至更高。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率從 4% 到 25% 不等，這主要取決于隨訪時(shí)間、并發(fā)癥定義、手術(shù)方式、和患者的不同。

越來(lái)越多的觀察研究發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)后藥物濫用、自殺及營(yíng)養(yǎng)不良的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加。評(píng)估不同手術(shù)不同患者長(zhǎng)期結(jié)局的差異以及明確哪部分患者有可能受益于手術(shù)治療還需更多的研究。由于減肥手術(shù)的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)或獲益一直不明確，手術(shù)的決策應(yīng)基于高質(zhì)量的決策共享過程。

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