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82歲腦出血患者大病歷分享

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月29日 17:47

82歲腦出血患者大病歷分享
患者基本信息
姓名：女
年齡：82歲
床號：★★★★★
院號：★★★★★

病史摘要
主因：頭昏、左側(cè)肢體無力2小時入院。
現(xiàn)病史：患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，伴惡心、嘔吐，跌倒在地。
既往史：無高血壓、糖尿病等慢性病史。
個人史：無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。
家族史：父親因腦出血去世，其他家族成員健康。

體格檢查
體溫：35.8℃
脈搏：74次/分
呼吸：120次/分
血壓：180/120mmHg
一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神差，自主體位，面容正常，表情淡漠，步態(tài)正常。
皮膚黏膜：無瘀點、瘀斑、血腫，無反復(fù)出血、牙齦出血。
淋巴結(jié)：未觸及腫大淋巴結(jié)。
心肺聽診：心率有力，未聞及雜音。
腹部檢查：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性。
四肢檢查：左上肢肌力3級，肌張力正常；左下肢肌力4級，肌張力正常；右上肢肌力5級，肌張力正常；右下肢肌力5級，肌張力正常。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左側(cè)共濟(jì)失調(diào)，閉目難立征陽性，左側(cè)肢體無力。

輔助檢查
頭顱MRI：右側(cè)腦急性出血。
其他檢查結(jié)果待查。

入院診斷
腦出血。

治療方案
見習(xí)醫(yī)生。