病史摘要

患者?男性?，?70歲?，主因?“?右側(cè)肢體活動(dòng)障礙20天伴焦慮3天”于?2021年11月5日收入我院神經(jīng)康復(fù)科。

患者于2021年10月15日上午11時(shí)左右，因“原發(fā)性肝癌”在某院介入放射科，在DSA下行肝動(dòng)脈造影+肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)右上肢活動(dòng)無力，并于當(dāng)日19:30時(shí)發(fā)現(xiàn)右下肢無力，活動(dòng)受限。

急行腦CT檢查示：左側(cè)額頂葉腦出血；雙側(cè)大腦半球蛛網(wǎng)膜下出血。即給予對癥治療，經(jīng)治療病情相對平穩(wěn)后于10月26日出院，后期出現(xiàn)焦慮、煩躁、夜間睡眠差，夜間睡眠只能維持2小時(shí)左右。為進(jìn)一步行康復(fù)訓(xùn)練治療，遂來我院，門診以“腦出血恢復(fù)期、高血壓1級、肝惡性腫瘤”收住院。現(xiàn)患者右側(cè)肢體無力，活動(dòng)障礙，持物不穩(wěn)，不能行走，無飲水嗆咳、無意識(shí)障礙，焦慮、煩躁，睡眠差，飲食可，小、大便正常。

既往史：否認(rèn)“糖尿病”、“冠心病”、“腦血管病”等慢性病史。先天性脊柱側(cè)彎史。

乙型肝炎病史25年余；2021年7月底在原籍某醫(yī)院體檢腹部CT檢查時(shí)提示：肝占位。2021年8月13日在北京某醫(yī)院住院治療，查腹部CT：肝左右葉多發(fā)占位，考慮惡性病變、肝囊腫、早期肝硬化；18日在介入放射科行肝動(dòng)脈造影+肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，術(shù)程順利。

查體：營養(yǎng)好，脊柱側(cè)彎，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部膨隆，軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。右下肢指凹性水腫（+）。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，地點(diǎn)、時(shí)間、人物、定向力、記憶力、計(jì)算力檢查基本正確，對答正確。右利手，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，無震顫，視野正常。雙側(cè)聽力正常，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，露齒、鼓腮可完成，伸舌稍右偏，咽反射正常。雙側(cè)掌頦反射（-），雙側(cè)Hoffmann征（-），右側(cè)Babinski征（+）、Gordon征（+）。右側(cè)肱二、三頭肌腱反射活躍，右側(cè)膝腱反射亢進(jìn)。漢密爾頓焦慮量表評分38分，漢密爾頓抑郁量表評分39分。

輔助檢查：腹部CT平掃（2021-8-13）：肝左右葉多發(fā)占位，考慮惡性病變、肝囊腫、早期肝硬化。

影像診斷：

頭顱CT平掃(2021-10-15)：左側(cè)額頂葉腦出血；雙側(cè)大腦半球蛛網(wǎng)膜下出血

2021-10-18  復(fù)查

頭顱MR平掃(2021-11-15、我院)：顱內(nèi)慢性期血腫可能性大；雙側(cè)額顳部硬膜下積液

疾病診斷：

（1）腦出血恢復(fù)期（2）高血壓1級（3）肝惡性腫瘤（4）乙型肝炎肝硬化（5）睡眠障礙（6）焦慮狀態(tài)（7）脊柱側(cè)彎Ⅲa

康復(fù)診斷：

（1）右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙

（2）日常生活活動(dòng)能力障礙

（3）社會(huì)參與能力障礙

康復(fù)治療

康復(fù)評定

1. 肢體功能障礙，Brunnstrom分期右側(cè)上肢Ⅳ期，手Ⅴ期，下肢I(xiàn)V期，手功能分級：輔助手C，患手可完成支撐。

2. 右側(cè)肢體肌肉張力增高，改良Ashworth評價(jià)右側(cè)肩臂屈1級，下肢伸肌1級，跟腱短縮。

3. 踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈0°位受限，輔助立位下膝反張明顯。脊柱側(cè)彎，輔助立位下易腰背部不適。

4. 右側(cè)上下肢的深、淺感覺均輕度減退；右肩關(guān)節(jié)半脫位半橫指，右手腫脹明顯，活動(dòng)后可改善。

5. 日常生活能力障礙，改良Barthel指數(shù)評分：55分，穿脫衣服、轉(zhuǎn)移需輔助下完成，洗澡、步行、上下樓梯無法完成。

6. 姿勢障礙，無立位平衡，Berg評分10分，存在高摔倒風(fēng)險(xiǎn)，Holden步行能力分級0級。

7. 情緒焦躁，無安全意識(shí)，無法持續(xù)配合完成康復(fù)訓(xùn)練。

患者及家屬期望

自己能去衛(wèi)生間，回家后生活能夠自理，不依賴他人。

康復(fù)中存在的問題點(diǎn)

1、脊柱側(cè)彎問題，立位下腰背部疼痛，影響其運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，尤其是步行能力和姿勢控制。

2、患者存在肝臟病變，身體肥胖，體力耐力弱，只能完成低強(qiáng)度練習(xí)。

3、時(shí)常情緒煩躁，乏力，影響康復(fù)訓(xùn)練。

康復(fù)目標(biāo)設(shè)定

以核心力量和三維姿勢控制訓(xùn)練為主；減重下進(jìn)行立位和步行的訓(xùn)練；鼓勵(lì)以實(shí)際實(shí)物操作訓(xùn)練。

長期目標(biāo)

延緩脊柱側(cè)彎進(jìn)度，生活大部分自理，拄手杖獨(dú)立完成小區(qū)內(nèi)步行，回歸家庭和社區(qū)。

短期目標(biāo)

1、作業(yè)治療（OT）

1) 改善肩關(guān)節(jié)半脫位，消除手部腫脹；

2) 提高患者日常生活能力：穿脫衣服、轉(zhuǎn)移、翻身坐起和床-椅之間轉(zhuǎn)移；

3) 手功能分級由輔助手C提高到輔助手A。

2、物理治療（PT）

1) 踝關(guān)節(jié)角度接近正常；

2) 可完成站立，立位平衡達(dá)到2級；

3) 輔助下能參與步態(tài)訓(xùn)練。

康復(fù)計(jì)劃

作業(yè)治療（OT)

1、肢位擺放，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；

2、肩胛骨控制、肩肘控制訓(xùn)練，促進(jìn)右側(cè)上肢分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；

3、日常生活能力訓(xùn)練；

4、手功能訓(xùn)練；

5、心理疏導(dǎo)，安全宣教。

物理治療（PT）

1、促進(jìn)下肢的分離運(yùn)動(dòng)；

2、立位平衡訓(xùn)練：減重下進(jìn)行左、右、前、后的重心轉(zhuǎn)移；

3、促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)訓(xùn)練；

4、三維姿勢控制訓(xùn)練，核心力量訓(xùn)練；

5、體力耐力訓(xùn)練：康復(fù)踏車、站立訓(xùn)練、延長參與康復(fù)的時(shí)間。

藥物治療過程

患者入院時(shí)煩躁、焦慮、失眠癥狀嚴(yán)重，血壓控制欠佳，最高血壓167/107mmHg，給予氯硝西泮1mg、舍曲林50mg口服，1/日鎮(zhèn)靜、抗焦慮治療，并監(jiān)測血壓變化，選擇ARB類降壓藥物，據(jù)血壓變化情況調(diào)整劑量，同時(shí)給予抗病毒、改善腦微循環(huán)等藥物治療。

康復(fù)效果對比

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，自然情況下都有一定的恢復(fù)潛能。神經(jīng)細(xì)胞在出生后是不能分裂增殖的，神經(jīng)細(xì)胞一旦死亡，就永久消失。如果神經(jīng)細(xì)胞本身未死亡，而是神經(jīng)纖維損傷，那么神經(jīng)纖維是可再生的，從而使其形態(tài)和功能得到恢復(fù)。但腦卒中時(shí)中樞的損害涉及大量神經(jīng)細(xì)胞死亡，使整個(gè)神經(jīng)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的復(fù)雜聯(lián)系產(chǎn)生巨大缺損，這是不可能通過再生來代替的而是通過腦的可塑性，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重新組織一個(gè)功能細(xì)胞集團(tuán)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)功能重組。

因此對本病的康復(fù)治療，除積極搶救受損的腦細(xì)胞，促進(jìn)病理過程的恢復(fù)外，還要充分發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組的作用。而運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，即可增加感覺器的傳入沖動(dòng)，促進(jìn)大腦功能可塑性發(fā)作，使喪失的功能重新恢復(fù)。

偏癱的康復(fù)過程分五期：早期、軟癱期、痙攣期、相對恢復(fù)期和后遺癥期，不同的時(shí)期治療方法和目的也不同。成人的偏癱康復(fù)治療應(yīng)從早期開始。患者度過急性期，生命體征平穩(wěn)后即應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)治療。此患者雖然是腦出血早期，患者住院早期情緒焦躁，無法持續(xù)配合目的性訓(xùn)練，同時(shí)因?yàn)楦闻K疾病的特殊性，對其預(yù)后判斷并不理想。但患者康復(fù)介入較早，家屬積極配合，本著不放棄任何希望原則，每日追蹤患者狀況，康復(fù)小組之間及時(shí)溝通和調(diào)整訓(xùn)練方案與內(nèi)容，患者最終達(dá)到期望目標(biāo)這和康復(fù)小組的密切配合密不可分。

不放棄任何有希望的機(jī)會(huì)，也許期望就可以變成可完成計(jì)劃的一部分。

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