說到營養(yǎng)不良，大多數(shù)人可能會想到“面黃肌瘦、形同槁枯”類似的詞語，但其實(shí)能量攝入過多也是“營養(yǎng)不良”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，營養(yǎng)不良指個人能量和/或營養(yǎng)素攝入不足，過量或不平衡，包括營養(yǎng)不足（消瘦、發(fā)育遲緩、體重不足）、維生素或礦物質(zhì)缺乏、超重/肥胖以及由此導(dǎo)致的飲食相關(guān)非傳染性疾病。數(shù)據(jù)顯示，2022年全球有25億成年人超重，其中8.9億患有肥胖，而同時有3.9億體重不足。

過去50多年里，人們?nèi)找嬲J(rèn)識到營養(yǎng)不良是導(dǎo)致慢性和急性病的“罪魁禍?zhǔn)住敝弧Ｏ嚓P(guān)研究顯示，住院或健康機(jī)構(gòu)收治的患者中，半數(shù)存在營養(yǎng)不良的問題。近日，瑞典烏普薩拉大學(xué)的Tommy Cederholm教授和哥德堡大學(xué)Ingvar Bosaeus教授在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表評論文章，總結(jié)了全球營養(yǎng)不良現(xiàn)狀、過去5年內(nèi)治療進(jìn)展，以期為臨床營養(yǎng)不良干預(yù)提供參考。

截圖來源：NEJM

哪些情況屬于營養(yǎng)不良？

根據(jù)導(dǎo)致營養(yǎng)不良的病因，可大致分為3類：1）疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良和炎癥；2）疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良但無炎癥；3）由于無法充分獲得食物引起饑餓，造成的營養(yǎng)不良。

營養(yǎng)不良是怎么發(fā)生的？

無炎癥時，食欲不振、吞咽困難和吸收不良等原因，造成食物攝入量減少，引發(fā)營養(yǎng)不良；有炎癥作用時，肌肉和脂肪的分解增加，導(dǎo)致組織受損，同時炎癥作用也會影響食欲，并最終引發(fā)營養(yǎng)不良。

▲疾病相關(guān)營養(yǎng)不良的兩種途徑（圖片來源：參考文獻(xiàn)[1]）

營養(yǎng)不良的篩查和診斷

篩查人群方面，建議患者在住院或入住療養(yǎng)院后的24~48小時篩查可能存在的營養(yǎng)不良。目前已有部分營養(yǎng)不良篩查工具，可用于快速評估個體是屬于風(fēng)險人群，或是營養(yǎng)不良人群。如營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（2000版）、營養(yǎng)不良通用篩查工具、簡短營養(yǎng)評估問卷等。這些常規(guī)篩查工具并不適用于重癥監(jiān)護(hù)室那些需要立即給予營養(yǎng)支持的患者，但有研究認(rèn)為常規(guī)篩查工具有助于協(xié)助判斷這部分患者的預(yù)后。除了常規(guī)篩查量表外，還有些更為全面和復(fù)雜的營養(yǎng)不良診斷方式，如主觀全面評定量表（SGA）。

2019年，4個主要的國際臨床營養(yǎng)學(xué)會公布了全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)（GLIM），通過整合現(xiàn)有診斷營養(yǎng)不良的工具，搭建了可全球通用的標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，即首先使用敏感篩查工具來明確哪些人有營養(yǎng)不良風(fēng)險，而后對這部分人群明確診斷。GLIM建議對3個表型和2個病因做標(biāo)準(zhǔn)化評估，即

3個表型：體重減輕、低體重指數(shù)（BMI）、低肌肉質(zhì)量；

2個病因：食物攝入量減少、食物同質(zhì)化和疾病負(fù)擔(dān)重（如存在持續(xù)性或復(fù)發(fā)性炎癥）；

患者至少需要滿足1個表型和1個病因方可診斷營養(yǎng)不良。需要特別說明的是，亞洲人群的體重減輕閾值偏低。

營養(yǎng)不良的治療

營養(yǎng)治療評估

全面的營養(yǎng)評估，有助于制定符合患者病情的個體化營養(yǎng)不良治療計劃。如果條件允許，建議評估內(nèi)容應(yīng)包含：

1）病史：是否有共存疾病；

2）社會和心理史：生活條件、孤獨(dú)和抑郁等因素；

3）營養(yǎng)史：牙齒狀況、咀嚼、吞咽等情況，也可考慮請患者回憶和記錄食物攝入情況；

4）體格檢查：應(yīng)同時預(yù)估肌肉量和脂肪量，特別留意患者是否同時患有肌肉減少癥、肌肉減少性肥胖或虛弱。通常，可提供營養(yǎng)信息的相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)有：血紅蛋白、肝功能、脂質(zhì)（如血清膽固醇水平，其通常隨著炎癥和營養(yǎng)不良的加重而降低）、C-反應(yīng)蛋白（了解炎癥活性的優(yōu)選指標(biāo)）。但內(nèi)臟蛋白（如血清白蛋白）不應(yīng)作為營養(yǎng)狀況的評價指標(biāo)。

不同人群對能量和蛋白質(zhì)的需求量

非危重癥營養(yǎng)不良患者多存在器官功能障礙，因此能量消耗減少，而其他營養(yǎng)需求則未改變。首選間接測熱法，即通過分析呼吸中的氣體來計算總能量消耗，但這種方式并不適用于重癥監(jiān)護(hù)室外的場景。根據(jù)當(dāng)前相關(guān)專家共識，可自由活動但體力活動有限的人能量需求為30 kcal/kg/d，而臥床患者能量需求為25 kcal/kg/d，對于住院和危重癥患者能量需求應(yīng)按70%~80%來計算（即18~20 kcal/kg/d），特別是初始治療時。

關(guān)于蛋白質(zhì)的需求量計算，營養(yǎng)學(xué)界存在較大爭議。根據(jù)短期氮平衡研究，年輕人和老年人對蛋白質(zhì)的需求量是相同的，即0.8 g/kg/d。隨著人們對代謝、免疫、激素合成、年齡相關(guān)虛弱等認(rèn)識的加深，目前多認(rèn)為健康成人蛋白質(zhì)需要量為0.8~1.2 g/kg/d、急性疾病或術(shù)后營養(yǎng)狀況良好的患者蛋白質(zhì)需要量分別為1.2~1.5 g/kg/d和1.5~2.0 g/kg/d，但學(xué)術(shù)界對此仍存爭議。對于肝腎功能不全的患者，蛋白質(zhì)推薦攝入量通常偏低。

一般營養(yǎng)治療

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持包括改良治療性飲食，如口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)治療的效果取決于導(dǎo)致營養(yǎng)不良的具體原因，如因食物攝入不足引起，則恢復(fù)能量和營養(yǎng)的攝入，通?？苫謴?fù)到正常營養(yǎng)狀況，但如果營養(yǎng)不良是由炎癥所引起，則效果有限。腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證為一周或更長時間的營養(yǎng)攝入不足，對于在重癥監(jiān)護(hù)室的患者，營養(yǎng)需求需得到及時滿足，通常首選腸內(nèi)營養(yǎng)（患者腸道功能應(yīng)正常），這有助于改善腸道屏障功能，相比于腸外營養(yǎng)，其感染和代謝并發(fā)癥較少。小部分患者需要腸外營養(yǎng)支持。

1、口服營養(yǎng)補(bǔ)充

經(jīng)口食物攝入量應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)需要量進(jìn)行調(diào)整，能量和蛋白質(zhì)也可通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑來獲取，通常每100 ml口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑可提供200~300 kcal的能量和10~20 g的蛋白質(zhì)。EFFORT試驗和NOURISH試驗證實(shí)了口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的效用，EFFORT試驗對比了接受個體化營養(yǎng)支持和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院營養(yǎng)支持患者的健康狀況，發(fā)現(xiàn)接受個體化營養(yǎng)支持的患者能量和蛋白質(zhì)攝入量增加，再入院率和死亡率均有所降低，亞組分析還提示癌癥患者也可從中受益。NOURISH試驗則表明，口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑3個月與死亡率降低50%相關(guān)。

2、腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)指經(jīng)口插入胃或近端小腸的管飼，或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)或手術(shù)放置于胃腸道做營養(yǎng)造口，以獲取營養(yǎng)的一種方式。在確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，即可間歇推注營養(yǎng)液，如果是急癥護(hù)理，可每天持續(xù)20~24小時使用輸液泵控制營養(yǎng)液的輸入。剛開始管飼時，緩慢推注有助于預(yù)防胃腸道和代謝癥狀，若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，應(yīng)減少或停止管飼，以降低肺吸入風(fēng)險。腸內(nèi)營養(yǎng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包含腹瀉、體液失衡、高血糖、電解質(zhì)異常等。

3、腸外營養(yǎng)

當(dāng)胃腸道功能不足以使?fàn)I養(yǎng)和液體得以充分吸收，可考慮通過外周靜脈或中心靜脈導(dǎo)管提供腸外營養(yǎng)。若營養(yǎng)液滲透壓較高或給予腸外營養(yǎng)需要幾周時間，從預(yù)防靜脈炎的角度考慮，建議首選中心靜脈導(dǎo)管。腸外營養(yǎng)基本可滿足人體對葡萄糖的需求，可為人體提供足夠的能量，為蛋白質(zhì)合成提供所需氨基酸，通常需每天補(bǔ)充125 g葡萄糖和超過200 g蛋白質(zhì)。輸注腸外營養(yǎng)時需要關(guān)注幾點(diǎn)：

1）開始營養(yǎng)支持時，可適當(dāng)降低葡萄糖負(fù)荷，以便評估腸外營養(yǎng)是否與無法耐受的副作用相關(guān)；

2）監(jiān)測血糖變化情況，必要時使用胰島素；

3）完全腸外營養(yǎng)應(yīng)添加脂溶性和水溶性維生素；

4）氨基酸溶液應(yīng)提供0.1~0.15 g/kg/d的氮，處于炎癥和高代謝狀態(tài)的患者，氮的需要量為0.15~0.20 g/kg/d。

腸外營養(yǎng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：導(dǎo)管相關(guān)血栓形成、血流感染、針口局部感染等，代謝并發(fā)癥的發(fā)生多與輸注速度相關(guān)，常見的有血糖水平升高、血液電解質(zhì)變化、高甘油三酯血癥等。此外，還需要關(guān)注到肝功能異常風(fēng)險，對于長期在家庭接受腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的患者，門診營養(yǎng)咨詢是很有必要的。

營養(yǎng)治療的過程中，患者可能發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，即長期營養(yǎng)不良或禁食的患者，在積極營養(yǎng)治療（經(jīng)腸內(nèi)、腸外、口服）初期，因機(jī)體體液和電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移而引發(fā)的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂、維生素B1缺乏、體液失調(diào)失衡以及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，如肌無力、感覺障礙、意識模糊等。因此，在營養(yǎng)治療初始階段密切監(jiān)測患者病情變化是非常必要的。再喂養(yǎng)綜合征的預(yù)防和治療包括減少能量和液體的輸注、糾正低血磷和其他電解質(zhì)水平，并在4~7天內(nèi)緩慢增加營養(yǎng)劑和液體的量至推薦水平。

小結(jié)

成人營養(yǎng)不良在社區(qū)老年人群、住院老年人群中高發(fā)，篩查和診斷營養(yǎng)不良風(fēng)險是必要的。營養(yǎng)不良者應(yīng)接受營養(yǎng)咨詢，并根據(jù)個體情況酌情接受口服、腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)治療。Tommy Cederholm教授表示：“早期關(guān)注營養(yǎng)不良風(fēng)險因素，留意是否有體重減輕和食欲不振至關(guān)重要。對于營養(yǎng)不良人群，及時開始營養(yǎng)治療，攝入營養(yǎng)豐富的食物，也應(yīng)成為臨床醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)和專業(yè)知識的一部分內(nèi)容”。

參考資料

[1] Cederholm T, Bosaeus I. Malnutrition in Adults. N Engl J Med. 2024 Jul 11;391(2):155-165. doi: 10.1056/NEJMra2212159. PMID: 38986059.

[2] Uppsala University. Greater attention needs to be paid to malnutrition in the sick and elderly, concludes review. https://medicalxpress.com/news/2024-07-greater-attention-paid-malnutrition-sick.html#google_vignette

[3]世界衛(wèi)生組織. 營養(yǎng)不良. https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition

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