PAGE PAGE 2 西安市孕產婦健康管理服務記錄表 孕產婦姓名： 年齡： 歲 現(xiàn)住址： 區(qū)（縣） 現(xiàn)住址居住時間： 個月 戶口所在地： 省 區(qū)縣 建冊日期： 年 月 日 第一次隨訪日期： 年 月 日 隨訪醫(yī)生： 健康管理機構（簽章）:第1次產前隨訪服務記錄表 姓名： 編號□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 填表孕周周 周 丈夫姓名 丈夫年齡 丈夫電話 孕 次 產 次 末次月經 年 月 日 預 產 期 年 月 日 既往史 1無2心臟病3腎臟疾病 4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遺傳性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□ 婦科手術史 1無?。灿?□ 孕產史 1流產 2死胎 3死產 4新生兒死亡 身 高 cm 體重 kg 體質指數 血壓 / mmHg 聽 診 心臟：1未見異常2異常 □ 肺部：1未見異常2異常 □ 婦科檢查 外陰：1未見異常2異常 □ 陰道：1未見異常2異常 □ 宮頸：1未見異常2異常 □ 子宮：1未見異常2異常 □ 附件: 1未見異常2異常 □ 輔助檢查 血常規(guī) 血紅蛋白值 g/L 白細胞計數值 /L 血小板計數值 /L 其他 尿常規(guī)* 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 肝功能* 血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L 結合膽紅素 μmol/L 腎功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 陰道分泌物* 1未見異常 2滴蟲 3霉菌 4其他 □/□/□ 梅毒血清學試驗* 1陰性 2陽性 □ HIV抗體檢測* 1陰性 2陽性 □ 總體評估 1 未見異常2異常 □ 指 導 1個人衛(wèi)生 4產前篩查告知 2膳食 5其他 3心理 轉診 1無 2有 □ 原因： 機構及科室： 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名填表說明 1．本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦（盡量在孕12足周前）時填寫。若未建立居民健康檔案，需同時建立。隨訪時填寫各項目對應情況的數字。 2．填表孕周：為填寫此表時孕婦的懷孕周數。 3．孕次：懷孕的次數，包括本次妊娠。 4．產次：指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數。 5．末次月經：此懷孕前最后一次月經的第一天。 6．預產期：可按照末次月經推算，為末次月經日期的月份加9或減3，為預產期月份數；天數加7，為預產期日。 7．既往史：孕婦曾經患過的疾病，可以多選。 8．家族史：填寫孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病，若有，請具體說明。 9．孕產

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