原發(fā)性肝癌（PLC,以下簡(jiǎn)稱肝癌）是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，已超過62.6萬/年， 居于惡性腫瘤的第5位； 死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。PLC在我國(guó)高發(fā)，目前，我國(guó)發(fā)病人數(shù)約占全球的55％；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康和生命。

　　由于PLC中大多數(shù)是肝細(xì)胞癌（HCC），臨床處理涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸多學(xué)科，因此，對(duì)于肝癌的規(guī)范化診斷治療需要多學(xué)科專家共同討論制定，以便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國(guó)際上已有可供借鑒參考的肝癌治療指南，主要包括：

　?、倜绹?guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）的肝癌臨床實(shí)踐指南；

　?、诿绹?guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）HCC臨床治療指南；

　?、塾?guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）治療指南；

　?、苊绹?guó)外科學(xué)院（ACS）制定的共識(shí)；內(nèi)容涉及到肝癌的分期、監(jiān)測(cè)、篩查、診斷及治療。

　　肝細(xì)胞癌的分期

　　對(duì)于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN指南中并不統(tǒng)一，側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。其中，NCCN采用的TNM分期方式在國(guó)際上是最為規(guī)范的，但被認(rèn)可程度卻比較低，原因在于：

　?、賹?duì)于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術(shù)前）難以準(zhǔn)確判斷；

　?、谥委烪CC非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，而TNM分期并沒有說明患者的肝功能狀況；

　?、?各版TNM分期的變化較大，難以比較評(píng)價(jià)。AASLD采用的是巴塞羅那肝癌中心（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前在全球范圍比較公認(rèn)而廣泛采用。

　　肝細(xì)胞癌的監(jiān)測(cè)和篩查

　　上述四項(xiàng)國(guó)際指南都十分強(qiáng)調(diào)HCC的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。對(duì)于篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對(duì)于≥35歲的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對(duì)AFP 400 μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)作CT和（或）MRI等檢查。如AFP升高但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動(dòng)態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1~2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，建議做DSA肝動(dòng)脈碘油造影檢查。

　　肝細(xì)胞癌的診斷

　　HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物（AFP）檢測(cè)、影像學(xué)檢查（包括超聲顯像、CT、MRI和DSA血管造影等）以及病理組織學(xué)檢查（主要是肝組織活檢）。BSG指南提出，對(duì)于有肝硬化的患者，首先確定肝硬化的存在，隨后以占位大小2 cm為界限開始診斷流程；而對(duì)于非肝硬化患者，則以AFP水平來引導(dǎo)診斷流程。在國(guó)際上應(yīng)用AASLD的診斷流程較多，以占位＜1 cm，1～2 cm和＞2 cm，對(duì)腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期診斷。

　　肝細(xì)胞癌的治療

　　ACS的共識(shí)指出HCC的治療目標(biāo)包括：治愈；局部控制腫瘤，為移植做準(zhǔn)備；局部控制腫瘤，開展姑息治療。提高生活質(zhì)量也是重要的治療目標(biāo)之一。治療方法大致包括手術(shù)（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動(dòng)脈化學(xué)栓塞、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療）以及其他治療方法（包括參加臨床研究）。NCCN強(qiáng)調(diào)，在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上與時(shí)俱進(jìn)，其2008年版已引入了近兩年來肝癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術(shù)和晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。

　　原發(fā)性肝癌的診斷

　?。ㄒ唬┰缙谠\斷

　　早期診斷至關(guān)重要，從20世紀(jì)70～80年代起，由于血清AFP、實(shí)時(shí)超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應(yīng)用，大大促進(jìn)了PLC的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術(shù)切除率隨之提高，預(yù)后亦獲得明顯改善；故PLC的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預(yù)后的關(guān)鍵。

　　就早期診斷而言，對(duì)于患者的肝病背景應(yīng)予充分重視。我國(guó)95％的PLC患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10％有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。對(duì)下列危險(xiǎn)人群應(yīng)特別加以關(guān)注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群在35～40歲后，每6個(gè)月應(yīng)定期進(jìn)行篩查（包括血清AFP檢測(cè)和肝臟超聲檢查）；當(dāng)出現(xiàn)AFP升高或肝區(qū)“占位性病變”時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)入診斷流程，嚴(yán)密觀察，力爭(zhēng)早期作出診斷。

　　（二）肝癌的實(shí)驗(yàn)室診斷方法

　　目前，在我國(guó)肝癌的定性診斷仍以檢測(cè)血清AFP為主，應(yīng)高度重視：

　?。?）在我國(guó)，60％以上肝癌病例的血清AFP400μg /L；

　?。?）目前還沒有其他腫瘤標(biāo)志物的特異性可與AFP相媲美；

　?。?）AFP檢測(cè)較少依賴影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。

　?。ㄈ└伟┑挠跋駥W(xué)診斷方法

　　近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步明顯，為臨床上PLC的四定 （定位、定性、定量和定期）和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。

　?。?）超聲檢查：超聲檢查為非侵入性檢查，對(duì)人體組織無任何不良影響，其操作簡(jiǎn)單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉，方便無創(chuàng)，廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)于直徑＜3 cm的肝癌鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，常用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，用于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價(jià)值，而術(shù)中超聲直接在開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì)致程度的限制。

　?。?）多層螺旋CT：CT的分辯率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。CT檢查可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對(duì)門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價(jià)值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷重要的常規(guī)手段。特別是薄層、增強(qiáng)掃描有助于進(jìn)一步明確肝癌的部位、范圍、有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動(dòng)脈碘油造影3~4周后進(jìn)行CT掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。

　?。?）磁共振成像（MRI），具有很高的組織分辨率、多參數(shù)、多方位成像等特點(diǎn)，是繼CT之后的又一有效而無創(chuàng)傷性的肝癌檢查診斷方法，有助于肝癌的鑒別診斷。應(yīng)用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高肝臟轉(zhuǎn)移病灶和小肝癌檢出率，對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對(duì)于PLC患者TACE治療后的療效的跟蹤觀察，MRI可能較CT有更高的臨床價(jià)值。MRI對(duì)肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示有獨(dú)到之處，可以作為CT檢查的補(bǔ)充。

　?。?）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像-CT（PET-CT）是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位詳盡的功能與代謝等分子信息（生化代謝情況），又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的，具有靈敏準(zhǔn)確、分辯率高、直觀性好等特點(diǎn)，在肝癌診斷中具有一定的作用；另外，對(duì)于放療中生物靶區(qū)的定位以及適形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的實(shí)施也具有重要價(jià)值。

　　（5）選擇性肝動(dòng)脈造影是侵入性檢查，碘油造影同時(shí)還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，適用于其他檢查后仍未能確診時(shí)。

　?。ㄋ模└伟┑牟±碓\斷

　　病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍需特別重視結(jié)合臨床。肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見于青少年，多不伴肝硬化，生長(zhǎng)緩慢；預(yù)后較好。

　　鑒于肝細(xì)胞癌與肝內(nèi)膽管癌在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面有所不同，應(yīng)注意鑒別，分別制定相應(yīng)的診療規(guī)范。

　　主要診斷依據(jù)如下：

　?。?） HCC以梁索狀排列多見，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索間襯覆血竇，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，如常見的假腺管結(jié)構(gòu)等，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：肝細(xì)胞抗原（Hep Par1）示細(xì)胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細(xì)胞膜（毛細(xì)膽管）陽性，CD34示微血管彌漫陽性。

　?。?） HCC的大體分型，可以參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類，癌細(xì)胞分化程度可參考Edmondson-Steiner四級(jí)分級(jí)法。

　?。?） ICC以腺管狀排列為主，癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜堿性，纖維間質(zhì)豐富，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：細(xì)胞角蛋白19（CK19）和粘糖蛋白-1（MUC-1）示細(xì)胞質(zhì)陽性。

　?。?）ICC的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型和結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型，癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差。

　?。?） 混合性肝癌為在一個(gè)肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管癌兩種成分，生物學(xué)特性介于兩種類型之間。

　　小肝癌不完全等于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可以出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除治療的效果不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能處于代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。

　　病理診斷報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細(xì)胞和組織學(xué)類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。

　　病理診斷報(bào)告中還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后相關(guān)的免疫組化和分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，以供臨床參考。

　　原發(fā)性肝癌的外科治療

　　PLC的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)的基本原則包括：

　?、?gòu)氐仔裕和暾谐[瘤、切緣無殘留腫瘤；

　　②安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常采用Child-Pugh分級(jí)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和（或）MRI計(jì)算余肝體積。

　?。ㄒ唬└吻谐g(shù)

　　1、 肝切除的方法分類

　　肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：

　?、倌[瘤數(shù)目不超過2個(gè)；

　?、跓o門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；

　?、蹮o肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移；完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；

　?、苄g(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存，術(shù)前AFP陽性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清AFP降至正常。

　　2、原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證

　　隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤大小并不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。

　　3、中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組頒布的肝癌手術(shù)適應(yīng)證

　　（1）患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A級(jí)）；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

　?。?）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：

　?、賳伟l(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30％，或受腫瘤破壞的肝組織＞30％，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50％以上；

　?、诙喟l(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)＜3 個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。

　?。?）可行姑息性肝切除的局部病變須符合下列條件：

　　①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；

　　②腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50％以上；

　　③肝中央?yún)^(qū)（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50％以上；

　　④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腫瘤切除同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；

　?、葜車K器受侵犯者一并同時(shí)切除。

　?。?）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、原發(fā)性肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證。此外，對(duì)于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和（或）肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等。

　　對(duì)于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)作出補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量 （HBV DNA/HCV RNA） 檢查；如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。

　?。ǘ└我浦残g(shù)

　　1、肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)：目前，我國(guó)每年大約開展4,000例的肝移植手術(shù)，其中肝癌患者高達(dá)40％。在我國(guó)，肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除的，不能進(jìn)行射頻、微波和TACE治療的，肝功能不能耐受的患者。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要廣泛采用Milan標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)；而國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要的有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對(duì)腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際。但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對(duì)統(tǒng)一的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防：一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。

　　3、肝移植及肝切除的選擇：外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為：對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級(jí)），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植。對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級(jí)），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議比較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長(zhǎng)期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除的患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評(píng)價(jià)分析，制定手術(shù)方式。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無血管侵犯。

　　原發(fā)性肝癌的介入治療

　　（一）適用人群

　　1、不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；

　　2、 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿進(jìn)行手術(shù)的患者。

　　對(duì)于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。

　　國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，放射介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對(duì)于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：

　?、傺錋FP水平；

　?、谀[瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；

　?、坶T靜脈有無癌栓。

　?。ǘ┻m應(yīng)證和禁忌證

　　肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）均有明確的適應(yīng)證和禁忌證；化療性栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。

　?。ㄈ┎僮鞒绦蚝鸵c(diǎn)

　　1、 肝動(dòng)脈造影：采用Seldinger方法，經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影。造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；

　　2、灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療；

　　3、肝動(dòng)脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑。一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握。栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。

　　PLC的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過去僅對(duì)小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇性插管。對(duì)于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長(zhǎng)，保護(hù)正常肝組織。

　　（四）隨訪和治療間隔

　　隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個(gè)月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長(zhǎng)。最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。

　?。ㄎ澹└蝿?dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）為主的“個(gè)體化”方案

　　1、肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。

　　2、肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分PLC在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶。部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞。

　　3、門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療。關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小。如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE治療的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架。

　　4、TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面。

　　總之，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。

　　原發(fā)性肝癌的消融治療

　?。ㄒ唬└攀?/p>

　　消融治療是指影像技術(shù)引導(dǎo)下在局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常用。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)安全、操作簡(jiǎn)便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對(duì)低廉的顯著優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的PLC患者來說，臨床依從性較高，在我國(guó)已得到廣泛的應(yīng)用。關(guān)于腫瘤消融技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用，已取得國(guó)際共識(shí)（參見Radiology 2005; 235:728C739）。

　?。ǘ┻m應(yīng)證和禁忌證

　　1、適應(yīng)證：對(duì)直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的3個(gè)以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級(jí)的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對(duì)單發(fā)腫瘤直徑≤3 cm的小肝癌多可獲得根治性消融；酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。無嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟?，不愿意接受手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)、中晚期癌等各種原因而不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、患者等待肝移植前控制腫瘤生長(zhǎng)以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等均可采取消融治療。

　　由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對(duì) 5cm 的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。對(duì)多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療；對(duì)位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無水酒精注射；此外射頻術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效。

　　2、禁忌證：

　?。?）位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；

　?。?）肝功能Child-Pugh C級(jí)，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤(rùn)狀；

　?。?）肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；

　?。?）近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；

　　（5）彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級(jí)分支或肝靜脈癌栓； 主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；

　?。?）活動(dòng)性感染尤膽系炎癥等； 不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液??；

　　（7）頑固性大量腹水；意識(shí)障礙或惡液質(zhì)。

　?。ㄈ┗炯夹g(shù)要求

　　1、強(qiáng)調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。

　　2、消融范圍應(yīng)力求包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)邊界不清晰、形狀不規(guī)則浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可下建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1 cm或以上。

　　3、評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是消融后一個(gè)月左右，采用對(duì)比增強(qiáng)CT/MRI 或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融 （Complete response, CR）。獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無血供即表現(xiàn)為無增強(qiáng)。若消融不完全，可即刻補(bǔ)充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得CR，應(yīng)放棄消融療法，改用其他治療。

　　4、治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。

　　（四）常見消融手段的選擇和應(yīng)用

　　1、射頻消融 （RFA）：是應(yīng)用廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn) （RCT）顯示，與酒精消融比較，RFA對(duì)3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。

　　2、微波消融 （MWA）：也是常用的熱消融方法。隨機(jī)的和回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無顯著差異?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。血供豐富的腫瘤，先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤可以提高療效。

　　3、無水酒精注射（PEI）：適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對(duì)3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10％~25％的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療將可能造成損傷。對(duì)這些部位的腫瘤可以采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）：與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，療效確切。存在的問題：HIFU聚焦區(qū)域小，常需反復(fù)多次進(jìn)行；通過超聲探測(cè)腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響， 準(zhǔn)確定位有一定的難度。目前認(rèn)為，HIFU 還不能作為PLC單獨(dú)治療模式，可以考慮作為TACE后進(jìn)行補(bǔ)充治療，或作為姑息治療手段。

　?。ㄎ澹┫谥委熍c外科手術(shù)治療小肝癌的有關(guān)問題

　　目前， 對(duì)于5 cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議。

　　已有數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究結(jié)果均顯示局部消融（主要是射頻和微波）治療可獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效；但是兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)是積累的經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，而經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。就治療效果而言，有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示消融治療和手術(shù)切除者的生存率沒有明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）及復(fù)發(fā)率上，手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及患者的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認(rèn)為，如果患者能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因?yàn)榭汕宄鄳?yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)。大多數(shù)專家認(rèn)為：外科治療仍是小肝癌治療的首選，對(duì)于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5 cm肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可優(yōu)先選擇；對(duì)于3~5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)、積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可提高治療效果。此外肝移植也屬于手術(shù)治療范疇，目前還缺乏消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)的比較數(shù)據(jù)。對(duì)于大肝癌（＞5 cm），是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資料可供參考，因此不宜推薦。

　　射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應(yīng)使得腫瘤組織細(xì)胞壞死。微波消融導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對(duì)更大，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應(yīng)積極治療，提高消融治療的療效。

　　原發(fā)性肝癌的放射治療

　　放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療效果較差，且對(duì)肝臟損傷較大，因此原發(fā)性肝癌患者較少接受放療。20世紀(jì)90年代中期之后，三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報(bào)道了采用3DCRT和IMRT技術(shù)治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌的研究；對(duì)于局限于肝內(nèi)的肝癌患者，放療結(jié)合介入治療的3年生存率可達(dá)到25％~30％。

　?。ㄒ唬└伟┑姆暖熤刚?/p>

　?、倌[瘤局限，因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除，或腫瘤位于重要解剖結(jié)構(gòu)，在技術(shù)上無法切除，或拒絕手術(shù)。要求一般情況好，如KPS≥70分。

　　②手術(shù)后有殘留病灶者。

　　③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如肝門膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓，對(duì)肝門膽管的梗阻患者可以先進(jìn)行引流，緩解黃疸，再進(jìn)行放療。

　?、苓h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移，放療可減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。

　　（二）肝癌放療的技術(shù)

　　1、放療劑量的分割：已有的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大分割照射，如每次5 Gy左右，每日1次，每周照射3次，總劑量50 Gy左右，對(duì)腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對(duì)正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50~62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對(duì)腫瘤也有明顯的抑制。如果采用4－8Gy/Fx的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，70％以上的患者在短期內(nèi)死于肝衰竭。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進(jìn)一步的臨床研究來證明。

　　2、放射計(jì)劃

　?。?）放療技術(shù)：劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量減小。因此一般先用3DCRT技術(shù)，如果達(dá)不到劑量學(xué)的要求，則用IMRT技術(shù)。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時(shí)，或患者的肝硬化嚴(yán)重，不能耐受大劑量照射時(shí)。

　?。?）呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術(shù)，如主動(dòng)呼吸控制調(diào)節(jié)器（active breath coordinator，ABC）以限制腫瘤在放療中的運(yùn)動(dòng)，從而減少對(duì)正常肝臟的放射劑量。

　?。?）靶區(qū)定位：為了提高肝癌大體腫瘤范圍（GTV）勾畫的準(zhǔn)確性，建議CT采用動(dòng)脈相，因?yàn)楦伟┙^大多數(shù)屬于動(dòng)脈供血；但是在確定靜脈癌栓時(shí)，必須采用靜脈相，動(dòng)脈相可作為參考，因?yàn)橛行┌┧ㄒ灿袆?dòng)脈血供。在MRI上勾畫時(shí)，建議用T2相；同時(shí)建議使用CT和MRI圖像的融合技術(shù)，以提高GTV勾畫的精確性。因此，對(duì)于GTV，建議采用CT和MRI圖像融合技術(shù)，并且結(jié)合TACE后的碘油沉積來確定。在實(shí)際工作中，確定肝癌的GTV時(shí)要留有充分的余地，因?yàn)樵S多患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界并不很清楚。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加4 mm；計(jì)劃放療靶區(qū)（PTV）在CTV的基礎(chǔ)上再外擴(kuò)5－10mm（根據(jù)不同醫(yī)院的情況決定）；所以，從GTV 到PTV，要外擴(kuò)10－15mm。當(dāng)然，如果使肝臟的放射劑量超過了耐受的范圍，為了使放療能夠進(jìn)行，可以考慮減少外擴(kuò)的距離。計(jì)劃體積（PTV）在使用ABC裝置條件下為CTV外加6 mm。在沒有使用ABC時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來確定。

　　目前，有一些單位在放療前先進(jìn)行2個(gè)療程的介入栓塞化療（TACE），間隔3～6周后，再進(jìn)行評(píng)估是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：

　?、賂ACE過程中可以發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶；

　?、谟欣谀[瘤靶區(qū)的認(rèn)定；③有利于完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證。

　?。ㄈ┓派渲委煹牟l(fā)癥

　　PLC放射治療的并發(fā)癥包括急性期（放療期間）及放療后期（4個(gè)月內(nèi)）的肝損傷。

　　1、急性毒副作用 放療期間主要的毒副作用包括：①厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；②急性肝功能損害，表現(xiàn)為血清膽紅素和ALT上升；③骨髓抑制，特別是在大體積的肝臟受照的患者，或伴脾功能亢進(jìn)的患者。

　　2、放射的后期損傷 主要的放射后期損傷是放射誘導(dǎo)的肝?。╮adiation induced liver disease, RILD）。它的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

　　①已接受過肝臟高劑量的放療；

　?、谠诜暖熃Y(jié)束后發(fā)生；

　?、叟R床表現(xiàn)有兩種：典型的RILD發(fā)病快，患者在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴AKP升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上；非典型RILD僅有肝臟功能的損傷，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，沒有肝臟的腫大和腹水；

　?、苣芘懦文[瘤發(fā)展、放療或介入后、藥物性肝病或病毒性肝炎活動(dòng)造成的臨床癥狀和肝功能損害。

　　對(duì)RILD的治療是對(duì)癥治療，包括使用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑，同時(shí)給予積極的保護(hù)肝臟的藥物和支持療法。RILD是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引起肝功能衰竭，死亡率很高。避免RILD發(fā)生的最關(guān)鍵措施是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，把正常肝臟受照劑量嚴(yán)格限制在能耐受的范圍內(nèi)。根據(jù)我國(guó)的資料，肝臟的耐受劑量（全肝平均劑量）在Child-Pugh A級(jí)患者可能是23 Gy，Child-Pugh B級(jí)患者可能是6 Gy，該結(jié)論來自于大分割的放療，即每次4~6 Gy，每周照射3次，總劑量50 Gy左右。對(duì)容易發(fā)生RILD的患者更應(yīng)該小心，包括：原有的肝臟功能差，如肝臟功能為Child-Pugh B；正常肝臟的受照體積大，劑量高；放療與TACE聯(lián)合治療的間隔時(shí)間短于1個(gè)月。另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝臟功能損傷的患者，如≥RTOG II級(jí)肝損傷，對(duì)這類患者如果繼續(xù)放療，則以后發(fā)生RILD的幾率可高達(dá)60％。因此，對(duì)這類患者應(yīng)該停止放療，以避免治療后RILD的出現(xiàn)。急性肝損傷往往可逆、易修復(fù)；而后期肝損傷常常不可逆，是嚴(yán)重的放射性損傷，一旦發(fā)生，死亡率很高。

　?。ㄋ模┬〗Y(jié)

　　在PLC的治療中，放療可以應(yīng)用于下列情況：①局限于肝內(nèi)肝細(xì)胞癌：放療與介入聯(lián)合治療有可能延緩肝內(nèi)局部播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)；②肝細(xì)胞癌伴癌栓：放療針對(duì)外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓），可以延長(zhǎng)患者生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)；③肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)；④肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移：放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)說明放療可以延長(zhǎng)生存期；⑤肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移：放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無證據(jù)說明能夠延長(zhǎng)患者生存期；⑥肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：放療可延長(zhǎng)切除術(shù)后切緣殘癌和不能切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)。上述PLC的放療大部分屬于姑息性的手段，療效較差，即使能延長(zhǎng)生存期，也僅為數(shù)月；但是其它的治療方法，也未能顯示更好的療效，因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對(duì)肝外的轉(zhuǎn)移病灶。

　　原發(fā)性肝癌的生物治療與分子靶向治療

　　國(guó)內(nèi)外已廣泛開展PLC的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治療、干細(xì)胞治療等多個(gè)方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一些單中心的小規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果提示生物治療可提高患者的生活質(zhì)量、減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

　　乙型肝炎相關(guān)性HCC患者根治性切除術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用INFα輔助治療，可以有效地延緩和降低復(fù)發(fā)率，并具有抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1和IL2可以增強(qiáng)免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)和改善生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)學(xué)者多數(shù)報(bào)告，細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）和特異殺傷性T淋巴細(xì)胞（CTL）。CIK細(xì)胞治療對(duì)于清除殘癌、降低抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。

　　我國(guó)SFDA已批準(zhǔn)131I-美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，需擴(kuò)大病例，進(jìn)一步觀察，獲得更確切的證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。肝癌疫苗和基因治療正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)中，其中樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗受到較多關(guān)注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作研究的證據(jù)。由于生物治療開展隨機(jī)對(duì)照的大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究難度大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)情況下的治療選擇。

　　已知PLC的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因的突變、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中存在著多個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，正是進(jìn)行分子靶向治療的理論基礎(chǔ)和重要的潛在靶點(diǎn)。近年來，分子靶向藥物治療肝癌已成為新的研究熱點(diǎn)， 受到高度的關(guān)注。主要包括：

　　①抗EGFR藥物，如埃羅替尼（Erlotinib）和西妥昔單抗（Cetuximab）；

　?、诳寡苌伤幬铮缲惙慰梗˙evacizumab）和Brivanib等；

　　③信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司（Everolimus，RAD001）；

　?、芏喟悬c(diǎn)抑制劑，如索拉非尼（Sorafenib）和舒尼替（Sunitinib）等。

　　索拉非尼是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）和血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照的國(guó)際多中心III期臨床研究表明，索拉非尼能夠延緩HCC的進(jìn)展，明顯延長(zhǎng)晚期患者生存期。因此，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA、美國(guó)FDA和我國(guó)SFDA的批準(zhǔn)，用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC；2008版NCCN指南也已經(jīng)將索拉非尼列為晚期HCC患者的一線治療藥物。至于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療藥物和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多地獲益，正在進(jìn)一步臨床研究。舒尼替尼也已經(jīng)開展III期臨床研究，有望成為下一個(gè)肝癌靶向治療藥物；而其他分子靶向藥物及其生物化療方案的臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行。

　　總之，生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC的腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及提高患者的生活質(zhì)量等方面可能具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)已充分證明索拉非尼可以延長(zhǎng)晚期HCC患者的生存期，而聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好的效果。

　　原發(fā)性肝癌的中醫(yī)藥治療

　　在機(jī)體多種惡性腫瘤中，PLC是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥治療中最常見到效果的腫瘤之一。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者的全身特點(diǎn)辨證論治，可以適用于各型各期肝癌。曾經(jīng)有學(xué)者收集全國(guó)100多種治療肝癌的單方和驗(yàn)方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失的，但是多為個(gè)案報(bào)告，方法流派過多，很難統(tǒng)一。中醫(yī)中藥治療應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼顧，根據(jù)肝癌患者的不同情況，采用不同的治則。一般來說，中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢(shì)在于有利于穩(wěn)定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發(fā)展減慢，少數(shù)病人腫瘤縮小或帶瘤較長(zhǎng)期生存，患者易于接受和費(fèi)用比較低廉。目前認(rèn)為中醫(yī)藥可以作為PLC的輔助治療，有助于減少放、化療的毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量，并且有可能延長(zhǎng)生存。

　　我國(guó)SFDA已經(jīng)批準(zhǔn)并在國(guó)家基本藥物目錄中納入了一批現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但存在的問題是早年的研究規(guī)范性較差、可重復(fù)性不佳和缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前正在進(jìn)行中藥制劑治療肝癌的大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究，值得期待。

　　原發(fā)性肝癌的系統(tǒng)化療

　　早在20世紀(jì)50年代起，系統(tǒng)性化療就用于治療PLC。多數(shù)傳統(tǒng)的化療藥物，包括阿霉素（ADM）、5-氟脲嘧啶（5-Fu）、順鉑（PDD）和絲裂霉素（MMC）等，都曾經(jīng)試用來治療肝癌，但單藥有效率都比較低（一般10％），可重復(fù)性差，毒副反應(yīng)明顯，且沒有改善生存時(shí)間，因此多年來停滯不前，迄今尚無標(biāo)準(zhǔn)的化療藥物或方案。近年來，新一代的細(xì)胞毒性藥物（如奧沙利鉑、卡培他濱、吉西他濱及伊立替康等）相繼問世，使得胃腸癌的化療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，預(yù)后顯著改善，也推動(dòng)了對(duì)于肝癌系統(tǒng)性化療的研究。

　　目前認(rèn)為，對(duì)于沒有禁忌癥的PLC晚期患者，系統(tǒng)化療優(yōu)于一般性支持治療（Best support care, BSC），仍不失為一種可以選擇的治療方法，其主要適應(yīng)癥：（1）合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；（2）雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和肝動(dòng)脈介入栓塞化療者；（3）合并門靜脈主干癌栓者。上述新一代的細(xì)胞毒性藥物的臨床研究和探索應(yīng)用，使PLC不適合系統(tǒng)化療的傳統(tǒng)觀念正在受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。一些小樣本研究和臨床觀察提示客觀有效率有所提高，可以控制病情發(fā)展，減輕癥狀，可能延長(zhǎng)生存，受到重視，但是迫切需要大宗病例隨機(jī)對(duì)照、多中心臨床研究的結(jié)果來進(jìn)一步明確，如奧沙利鉑為主的聯(lián)合化療治療PLC的國(guó)際Ⅲ期臨床研究正在進(jìn)行。由于我國(guó)PLC常見高發(fā)，大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隱襲、進(jìn)展迅速，確診時(shí)往往已達(dá)晚期，不能手術(shù)切除或TACE治療的患者較多，生存期較短和預(yù)后極差，有必要去積極探尋高效低毒的新的系統(tǒng)化療及其與分子靶向藥物合理的聯(lián)合應(yīng)用。

　　綜上所述，PLC是我國(guó)的高發(fā)腫瘤，治療難點(diǎn)在于：

　?、俅蠖鄶?shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙；

　?、诎l(fā)病年齡相對(duì)較低，進(jìn)展迅速，容易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

　?、蹆H部分患者可接受手術(shù)治療，根治性切除率較低；

　?、苁中g(shù)后復(fù)發(fā)率高。一般認(rèn)為，影響療效的重要因素包括腫瘤的大小和數(shù)目、腫瘤累及的部位和范圍、門靜脈癌栓與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能代償程度及全身狀況。

　　因此，必須重視PLC的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化綜合治療。首先必須遵循循證醫(yī)學(xué)的基本原則；其次應(yīng)該廣泛深入地開展多學(xué)科交流，為PLC患者制定最佳的個(gè)體化治療方案，避免不恰當(dāng)或者過度治療；第三，應(yīng)該把腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。此外，?？漆t(yī)療準(zhǔn)入制度的健全和專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)于PLC的規(guī)范化診斷治療也是非常重要和必須的。由于時(shí)間限制，有關(guān)研討會(huì)對(duì)于肝癌診斷治療的某些方面未能深入討論交流，如肝癌局部消融治療的其他方法、病毒性肝炎相關(guān)肝癌患者的抗病毒及其并發(fā)癥治療、切除術(shù)后輔助治療等，以及綜合應(yīng)用多種治療方法針對(duì)性的個(gè)體化治療，均有待今后進(jìn)一步探討。

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