在治療乳腺癌患者時(shí)，經(jīng)常會(huì)被問到一個(gè)問題：在體重發(fā)生變化以后，是否需要調(diào)整曲妥珠單抗的用藥劑量？如何調(diào)整？接下來，讓我們通過一個(gè)具體病例，對這個(gè)問題進(jìn)行詳細(xì)探討。

病例概況

患者女性，45 歲，體重 80 kg，發(fā)現(xiàn)右乳腫物半年，乳腺腫物超聲大小為 5x3 cm，腋窩腫大淋巴結(jié)超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽性，腫物粗針穿刺活檢病理為浸潤性導(dǎo)管癌，免疫組化為 ER（-）、PR（-）、HER2（+++）、Ki-67（+40%），患者心臟功能無異常。

根據(jù)以上患者資料，經(jīng)多學(xué)科綜合會(huì)診后，患者接受了 TCbH 方案（多西他賽 75 mg/m2, d1, q21d; 卡鉑 AUC = 6, d1, q21d; 曲妥珠單抗首次劑量 8 mg/kg，之后 6 mg/kg, d1, q21d）新輔助治療，患者新輔助治療時(shí)曲妥珠單抗的實(shí)際應(yīng)用劑量首次為 640 mg，之后為 480 mg。新輔助治療 6 周期完成后，患者接受了右乳皮下腺體切除 + 假體植入術(shù) + 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果原發(fā)灶及腋窩淋巴結(jié)評估為 pCR，科室專家討論結(jié)論為患者術(shù)后需要繼續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗靶向治療。

患者術(shù)后 1 個(gè)月身體狀況恢復(fù)，準(zhǔn)備開始繼續(xù)曲妥珠單抗靶向治療，心臟功能檢查無異常。但此時(shí)患者體重為 70 kg，那么要不要調(diào)整曲妥珠單抗的劑量？

文獻(xiàn)中怎么說？

新輔助治療后體重會(huì)出現(xiàn)明顯變化，容易出現(xiàn)需要調(diào)整曲妥珠單抗應(yīng)用劑量的情況，而輔助治療時(shí)體重變化可能不明顯，較少出現(xiàn)調(diào)整曲妥珠單抗劑量的情況。然而，依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劑量調(diào)整，國內(nèi)外各大指南中并沒有詳細(xì)敘述。

在有關(guān)曲妥珠單抗靶向治療的臨床試驗(yàn)（APHINITY、KATHERINE）研究者手冊中，明確指出需要依據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算得到曲妥珠單抗的使用劑量，該劑量無上限值，需要記錄體重基線和每次治療時(shí)患者的體重。

若患者體重相對基線水平增加或降低量 >10%，則要重新計(jì)算曲妥珠單抗給藥劑量。如果因?yàn)轶w重相對基線變化超過 10% 重新計(jì)算了給藥劑量，那么就要將該體重作為新的基線體重，在隨后的周期中計(jì)算曲妥珠單抗的注射劑量。

以上述病歷中的患者為例，患者術(shù)前新輔助治療時(shí)，體重為 80 kg，而術(shù)后輔助治療時(shí)，體重為 70 kg，下降超過 10%，因此需重新計(jì)算給藥劑量。按 6 mg/kg 計(jì)算的實(shí)際應(yīng)用劑量為 420 mg，每 21 天為一周期，定期監(jiān)測心臟功能，靶向治療完成滿 1 年。

如果患者術(shù)后第 2 次靶向治療時(shí)體重為 71 kg，那么仍繼續(xù)應(yīng)用 420 mg 的劑量，如果第 3 次治療時(shí)體重減至 60 kg，體重降低量超過基線水平的 10%，此時(shí)就需要重新調(diào)整曲妥珠單抗的劑量，按 6 mg/kg 計(jì)算曲妥珠單抗的實(shí)際應(yīng)用劑量為 360 mg，并將 60 kg 作為新的體重基線。如果體重變化不超過新基線水平的 10%，那么后續(xù)靶向治療曲妥珠單抗的實(shí)際用量均為 360 mg。

各項(xiàng)臨床試驗(yàn)均有嚴(yán)格的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)方案、監(jiān)察規(guī)范等，這些都是為了獲得最準(zhǔn)確的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，讓參加臨床試驗(yàn)患者的獲益最大化。

曲妥珠單抗治療的「真實(shí)世界」情況如何？

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生通常會(huì)選擇以下 3 種情況：

1. 有的醫(yī)生經(jīng)過臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的嚴(yán)格培訓(xùn)后，即使患者未參加相關(guān)的臨床試驗(yàn)，在計(jì)算曲妥珠單抗的應(yīng)用劑量時(shí)也是按照臨床試驗(yàn)的規(guī)范進(jìn)行，只有患者體重出現(xiàn)明顯增加或減輕（超過基線體重 10%）時(shí)才會(huì)適當(dāng)調(diào)整劑量。

2. 有的醫(yī)生則是每次患者接受曲妥珠單抗靶向治療時(shí)，都讓患者重新稱體重，每次都按照新體重?cái)?shù)值計(jì)算曲妥珠單抗的應(yīng)用劑量，即使未出現(xiàn)體重明顯增加或減輕仍按新體重?cái)?shù)值計(jì)算劑量。

3. 有的醫(yī)生考慮到患者經(jīng)濟(jì)狀況、靶向治療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源以及醫(yī)保報(bào)銷比例等問題，經(jīng)常會(huì)與患者溝通，并經(jīng)患者同意后調(diào)整曲妥珠單抗的實(shí)際應(yīng)用劑量。例如，如果計(jì)算的曲妥珠單抗劑量為 450 mg～500 mg，就可以應(yīng)用 1 支曲妥珠單抗（440 mg），但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)應(yīng)用劑量不足的情況。

大部分醫(yī)生屬于前 2 種情況，這樣能夠很好保證曲妥珠單抗靶向治療的有效藥物劑量，從而為患者提供最有效的治療，這也是我們推薦各位臨床醫(yī)生所遵循的規(guī)范。而只有少數(shù)醫(yī)生屬于第 3 種情況，這樣有可能會(huì)導(dǎo)致曲妥珠單抗靶向治療有效藥物劑量不足的問題，所以在臨床實(shí)踐中不建議如此使用。

如何最大限度的節(jié)約醫(yī)療資源？

如患者體重為 65 kg，按照 8 mg/kg 計(jì)算曲妥珠單抗首次劑量為 520 mg，需要通過兩支曲妥珠單抗（880 mg）配制 520 mg 應(yīng)用劑量，這樣就會(huì)造成剩余 360 mg 的浪費(fèi)。許多好心醫(yī)生在此就會(huì)產(chǎn)生糾結(jié)。對此許多患者就會(huì)自己保存剩余的曲妥珠單抗，在下次靶向治療時(shí)將剩余曲妥珠單抗配入實(shí)際應(yīng)用劑量中，這樣就能夠節(jié)約醫(yī)療資源、節(jié)省患者花費(fèi)。

雖然羅氏公司為患者提供了曲妥珠單抗藥物保存的專用藥箱，但是由于曲妥珠單抗保存條件嚴(yán)格（無菌、恒溫、冷藏，勿碰撞），所以也會(huì)存在保存條件不合理造成曲妥珠單抗損壞的情況。

另外，可以在各科室建議合適的靶向治療藥物儲(chǔ)存柜，保證無菌、恒溫、冷藏、穩(wěn)定的曲妥珠單抗保存條件，為患者提供最大的便利；也可以通過調(diào)整曲妥珠單抗藥品包裝劑型來解決這一問題，比如制備 100 mg 或 50 mg 的包裝劑型，這樣就能很好的控制劑型配比，從而節(jié)約靶向治療藥物資源。

曲妥珠單抗使用過程中的注意事項(xiàng)

在曲妥珠單抗相關(guān)臨床試驗(yàn)中，也強(qiáng)調(diào)：

1. 除因體重變化要求調(diào)整劑量外，其他情況下不允許進(jìn)行劑量調(diào)整；

2. 若出現(xiàn)毒性（包括心臟毒性）可中斷或中止治療；

3. 如果曲妥珠單抗給藥必須延遲一天或一天以上，則所有治療均需順延相同時(shí)間；

4. 若患者在任一療程中錯(cuò)過了一次曲妥珠單抗治療，且兩次給藥的時(shí)間間隔超過 6 周，患者應(yīng)重新接受 8 mg/kg 負(fù)荷劑量的曲妥珠單抗治療，從負(fù)荷劑量給藥后 3 周開始，之后每 3 周一次給予 6 mg/kg 曲妥珠單抗治療。

總之，在曲妥珠單抗靶向治療時(shí)，應(yīng)該盡可能保證足量有效的曲妥珠單抗治療劑量。同時(shí)需要定期監(jiān)測患者的心臟功能，并通過合理、合法的方法充分利用每支曲妥珠單抗注射液，為患者最大限度地節(jié)省靶向治療花費(fèi)，也為國家竭盡全力地節(jié)約醫(yī)療資源。

參考文獻(xiàn)

1. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, et al. Human breast cancer: Correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science. 1987; 235:177-182.

2. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001; 344:783-792.

3. Baselga J, Bradbury I, Eidtmann H, et al. Lapatinib with trastuzumab for HER2-positive early breast cancer (NeoALTTO): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet 2012; 379:633-640.

4. Krop IE, LoRusso P, Miller KD, et al. A phase II study of trastuzumab emtansine in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer who were previously treated with trastuzumab, lapatinib, an anthracycline, a taxane, and capecitabine. J Clin Oncol. 2012; 30:3234-3241.

5. Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart MJ, et al. 2 year versus 1 year of adjuvant trastuzumab for HER2 positive breast cancer (HERA): an open label randomised controlled trial. Lancet. 2013; 382:1021-1028.

6. Rimawi MF, Mayer IA, Forero A, et al. Multicenter phase II study of neoadjuvant lapatinib and trastuzumab with hormonal therapy and without chemotherapy in patients with human epidermal growth factor receptor 2-overexpressing breast cancer: TBCRC 006. J Clin Oncol. 2013; 31:1726-1731.

7. Schneeweiss A, Chia S, Hickish T, et al. Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline-containing and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Ann Oncol. 2013; 24:2278-2284.

8. Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for human epidermal growth factor receptor 2 positive breast cancer: planned joint analysis of overall survival from NSABP B-31 and NCCTG N9831. J Clin Oncol. 2014; 32:3744-3752.

9. André F, O'Regan R, Ozguroglu M, et al. Everolimus for women with trastuzumab resistant, HER2-positive, advanced breast cancer (BOLERO-3): A randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014; 15:580-591.

10. Tolaney SM, Barry WT, Dang CT, et al. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node negative HER2 positive breast cancer. N Engl J Med. 2015; 372:134-141.

11. Piccart-Gebhart M, Holmes E, Baselga J, et al. Adjuvant lapatinib and trastuzumab for early human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: results from the randomized phase III adjuvant lapatinib and/or trastuzumab treatment optimization trial. J Clin Oncol. 2016; 34:1034-1042.

12. Carey LA, Berry DA, Cirrincione CT, et al. Molecular heterogeneity and response to neoadjuvant human epidermal growth factor receptor 2 targeting in CALGB 40601, a randomized phase III trial of paclitaxel plus trastuzumab with or without lapatinib. J Clin Oncol. 2016; 34:542-549.

13. Chan A, Delaloge S, Holmes FA, et al. Neratinib after trastuzumabbased adjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer (ExteNET): a multicentre, randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016; 17:367-377.

本文作者：山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心 叢斌斌 曹曉珊

作者簡介：

叢斌斌，博士，腫瘤學(xué)專業(yè)，導(dǎo)師于金明院士和王永勝教授，研究方向?yàn)槿橄侔┩饪坪头派渲委?，以第一作者發(fā)表 SCI 6 篇（累計(jì)影響因子 30.719），中文論文 6 篇，主持校級基金 1 項(xiàng)，參與國家級基金兩項(xiàng)、省級基金 3 項(xiàng)。

曹曉珊，碩士，腫瘤學(xué)專業(yè)，導(dǎo)師王永勝教授，研究方向?yàn)槿橄侔┚C合治療，以第一作者發(fā)表 SCI 4 篇（累計(jì)影響因子 13.516），中文論文 4 篇，主持省級基金 1 項(xiàng)。

編輯： 汪宇慧

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