健康信息登記表

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健康信 息登記 表填報人：檔案 號：基本信息姓名 性別 手機(jī) 號身份證 號 家庭 住址原所住 宿 舍 原住宿成 員現(xiàn)所住 宿 舍 入住 日期隔離和觀 察信 息隔離觀 察 點(diǎn)（宿舍號）觀察 日期起 入住 溫度部門對接 人 觀察 人體溫檢測 情況測量時 間 1 2 3 4 5 6 7上午下午檢測人 簽 字測量時 間 8 9 10 11 12 13 14上午下午檢測人 簽 字建議處理 方式移送醫(yī) 院 解 除隔離觀 察部門對接 人 簽字：觀察人簽 字：防疫 小組簽字：備注：

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