居民健康檔案信息集采用表

居民健康檔案（信息采集用表） ? 居民編碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位） 一、一般信息 1.1姓名 1.2性別①男②女 □ 1.3出生日期 □□□□年□□月□□日 1.4證件號(hào)碼（身份證、 ）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5家庭地址 1.6聯(lián)系電話（固定電話、手機(jī)） 二、慢病病史及慢病知曉治療情況 2.1在本次測(cè)量血壓前,您是否了解自己的血壓情況? □ ①患有高血壓 ②血壓正常 ③測(cè)過(guò)但不清楚 ④從未測(cè)過(guò) 2.1.1您記得以前測(cè)過(guò)的最高一次血壓值是多少嗎? 收縮壓□□□mmHg 舒張壓□□□mmHg 2.2.2您近2周內(nèi)是否服用降壓藥？①是 ②否 □ 2.2在本次測(cè)量血糖前，您是否了解自己的血糖情況？ □ ①患有糖尿病 ②患空腹血糖受損或糖耐量受損 ③血糖正常 ④測(cè)過(guò)但不清楚 ⑤從未測(cè)過(guò) 2.2.1您近2周內(nèi)是否使用治療糖尿病的藥物？①是 ②否 □ 2.3在本次測(cè)量血脂前，您是否了解自己的血脂情況？ □ ①血脂異常 ②血脂正常 ③測(cè)過(guò)但不清楚 ④從未測(cè)過(guò) 2.4您知道自己目前的體重嗎？①知道 ②不知道 □ 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病? 2.5.1冠心病 ①是 ②否 □ 2.5.2腦卒中 ①是 ②否 □ 2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否 □ 2.5.4癌癥 ①是 ②否 □ 三、吸煙 3.1到目前為止,合計(jì)起來(lái)您是否吸足100支煙或3兩煙葉? □ ①是 ②否 3.2過(guò)去30天,您是否吸過(guò)1支以上卷煙?（可以代換為煙葉） □ ①是 ②否 3.3過(guò)去一周中，總共有多少天有人當(dāng)著您的面吸煙？ □ ①?zèng)]有 ②1—２天 ③3—4天 ④5—6天 ⑤7天 3.4過(guò)去一周中，您平均每天有多長(zhǎng)時(shí)間處于其他人吸煙的煙霧中？ □ ①?zèng)]有 ②0—15分鐘 ③16—30分鐘 ④31—60分鐘 ⑤61分鐘—2小時(shí) ⑥2小時(shí)以上 四、體格檢查 4.1身高： □□□.□厘米 4.2體重： □□□.□公斤 4.2.1如果是育齡女性，是否處于孕期 ①是 ②否 □ 4.3腰圍： □□□厘米 4.4血壓（兩次均值） 收縮壓□□□mmHg 舒張壓□□□mmHg 五、實(shí)驗(yàn)室檢查 5.1空腹血糖（FBG）： □□.□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血總膽固醇（TC）： □□.□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三脂（TC）： □□.□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人簽名： 收集日期：□□□□年□□月□□日 ? ? 表2,慢病高危人群和患者管理信息表 ? 表2.1,膳食信息采集用表 一、就餐習(xí)慣 1.您家通常在一起就餐的人數(shù) □ 1.1其中6歲及以下的人數(shù) □

相關(guān)知識(shí)

居民健康檔案工作制度.doc
居民健康檔案管理核心制度.doc
居民健康檔案
居民健康檔案管理制度
居民電子健康檔案
居民健康檔案管理規(guī)范
河南居民健康檔案管理
社區(qū)居民電子健康檔案專題
居民電子健康檔案應(yīng)用情況分析.doc
什么是居民健康檔案？建立居民健康檔案有哪些好處？

網(wǎng)址: 居民健康檔案信息集采用表.doc http://m.u1s5d6.cn/newsview763677.html