最新腫瘤營養(yǎng)指南解讀

“

在古代戰(zhàn)場中，“兵馬未動，糧草先行”是老規(guī)矩，可見無論是什么樣的戰(zhàn)爭，糧食都是頭等大事，關(guān)乎戰(zhàn)役成敗。同樣的，在惡性腫瘤的戰(zhàn)場中，營養(yǎng)治療也常常關(guān)乎整個治療的成敗，比如影響患者的治療依從性、療效、總體生存率等等。

下面我們一起來看看今年發(fā)布的《中國腫瘤學(xué)會（CSCO）惡性腫瘤患者營養(yǎng)指南2021》（下面簡稱指南）是如何解說的。

營養(yǎng)治療的重要性

 

?一項來自中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與知識治療專委會的調(diào)查研究數(shù)據(jù)表示：

40%~80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良！

約20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良！

而死于癌癥的患者，其營養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎達(dá)到了100%！

?一項來自國際大樣本的納入 8 160 例晚期腫瘤患者的研究結(jié)果表示：

體重丟失量越大，體重指數(shù)（BMI）越低，生存期越短！

 

那腫瘤患者為什么容易發(fā)生營養(yǎng)不良呢？

????腫瘤細(xì)胞是增殖很快的細(xì)胞，需要攝入比正常細(xì)胞更多的營養(yǎng)。

????腫瘤晚期的患者，最常見的轉(zhuǎn)移部位肝、肺、腦屬于代謝比較旺盛的器官，比如占體重2%的肝臟可以消耗人體20%的能量，所以腫瘤晚期需要更高的營養(yǎng)支持。

????腫瘤細(xì)胞會分泌一些細(xì)胞因子過度活化人體的飽食中樞，從而引起惠者厭食或食欲減退，容易引起營養(yǎng)不良。

????手術(shù)、化療、放療等治療會對人體正常細(xì)胞產(chǎn)生損害，比如出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛等癥狀，導(dǎo)致消耗增加并影響食物的攝入及消化吸收。

所以，指南建議：  

NRS 2002評分系統(tǒng)

 

如何進(jìn)行營養(yǎng)診斷

營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直以來都存在一些爭議。符合下述3條中的任一條，均可以診斷為營養(yǎng)不良：

 

?BMI<18.5kg/m2;

?體重下降（任意時間非自主性體重下降>10%，或超過3個月非自主性體重下降>5%）伴BMI下降（<70歲BMI<20kg/m2， 70歲 BMI<22kg/m2）;

?體重下降（任意時間非自主性體重下降 >10%，或超過3個月非自主性體重下降>5%）伴去脂重量指數(shù)（FFMI）降低（女性<15kg/m2，男性<17kg/m2）。

?注釋：BMI=體重/身高的平方（國際單位kg/㎡）

FFMI = [體重(公斤)*(100%-體脂率)] /身高*2

 

腫瘤患者所需營養(yǎng)素參考標(biāo)準(zhǔn)

????能量

臥床患者20-25kcal/（kg·d），活動患者25~30kcal/（kg·d）（2A類）????水和電解質(zhì)  建議全天攝入的水量（包括飲水和食物所含的水）為30-40ml/（kg·d）（IA類），電解質(zhì)應(yīng)維持在正常范圍展水化。????碳水化合物  供能比例為 50%-65%; 對胰島素抵抗伴體重下降患者，應(yīng)減少碳水化合物供能比例，選擇飲食時需考慮食物的GI和 GL（2A類）。????蛋白質(zhì)  攝入量應(yīng)超過 1g/（kg·d），建議達(dá)到1.5-2.0g（kg·d）（1A類）????脂肪  

供能比例為20%-30%，對胰島素抵抗伴體重減輕者，推薦增加脂肪供能比例（2A類）

腫瘤細(xì)胞傾向于通過糖酵解獲取能量 ,對干脂肪的利用率差。因此,對胰島素抵抗伴體重下降患者應(yīng)該選擇高脂肪、低碳水化合物的飲食方案。

 

推薦食譜

????谷薯類  250-400 克

例如：米飯、饅頭、面條及土豆、紅薯、山藥、紫薯等

????蔬菜 300-500 克

例如：菠菜、西蘭花、油菜、西紅柿、胡蘿卜、茄子、紫甘藍(lán)、香菇等

????水果 200-400 克

例如：1-2 個蘋果、 1-2 個橙子、 2-4 個獼猴桃、 6-12個大草莓等

????蛋白質(zhì)100克

例如：魚蝦 75-100 克、肉禽類 50-75 克、雞蛋 25-50 克 ,大豆類及堅果 30-50 克 、奶類及制品 300 克

 

營養(yǎng)治療與運(yùn)動相結(jié)合

????運(yùn)動鍛煉的目的

運(yùn)動鍛煉有助于維持患者體重和肌肉量，改善患者的肌肉強(qiáng)度、體能，減少抑郁疲勞，改善生活質(zhì)量。（2A類）

????營養(yǎng)治療和運(yùn)動鍛煉相結(jié)合

營養(yǎng)與鍛煉相結(jié)合被認(rèn)為是維持肌肉功能的最優(yōu)方式。（2A類）

????運(yùn)動鍛煉注意事項

運(yùn)動鍛煉過程中應(yīng)避免發(fā)生運(yùn)動相關(guān)的損傷。（2A類）

????運(yùn)動鍛煉的類型

有氧運(yùn)動和抗阻力運(yùn)動

????運(yùn)動鍛煉的方式

低強(qiáng)度、中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度。中等強(qiáng)度的運(yùn)動鍛煉指運(yùn)動時能說話但不能唱歌，如：平地自行車、棒球、排球、快走等；高強(qiáng)度運(yùn)動鍛煉是指運(yùn)動時只能說簡單的詞，不需要停下來喘氣，如有氧跳舞、快速騎自行車、跳繩、競走、慢跑、游泳等。

????腫瘤不同治療階段的運(yùn)動鍛煉策略不同

對于初始及進(jìn)展階段的患者，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)治療、降低運(yùn)動鍛煉強(qiáng)度，根據(jù)自身體力狀況選擇合適的運(yùn)動方式和運(yùn)動量；對于康復(fù)期、無病生存期的患者，合理膳食及適當(dāng)運(yùn)動鍛煉，有助于提高患者的生命質(zhì)量及生存期，可參考健康人群的運(yùn)動方式。

腫瘤患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療

????營養(yǎng)管理是圍手術(shù)期加速康復(fù)外科（ERAS）中的重要內(nèi)容（1A類），包括：

?避免術(shù)前長時間禁食（10小時以內(nèi)）；

?術(shù)前進(jìn)食液體、碳水化合物（術(shù)前10小時口服12.5%碳水化合物飲料800ml，術(shù)前2小時飲用≤400ml；?術(shù)后第一天盡早經(jīng)口飲食(24小時內(nèi)）；?正確的液體管理。

????正確選擇手術(shù)時機(jī)及方式∶

外科醫(yī)師必須全面評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)程度和預(yù)期的宿主反應(yīng)等，來權(quán)衡手術(shù)大小。

有嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的大手術(shù)患者，應(yīng)該接受 10-14天的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療，改善營養(yǎng)狀態(tài)后再手術(shù)，以減少手術(shù)風(fēng)險。

當(dāng)需要急診干預(yù)時，應(yīng)該限制手術(shù)創(chuàng)傷或者選擇微創(chuàng)介入技術(shù)等替代治療策略（如內(nèi)鏡下支架植入術(shù)）。

????圍手術(shù)期患者的血糖控制：

術(shù)后患者出現(xiàn)高血糖較常見，圍手術(shù)期高血糖和低血糖是不利因素，與手術(shù)患者的不良預(yù)后相關(guān)。來自美國醫(yī)師學(xué)會臨床指南委員會的最佳實踐建議，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的患者在使用胰島素治療高血糖時，血糖水平應(yīng)維持在7.8~11.1mmol/L（140~200mg/d1），避免<7.8mmolL。

????反映患者術(shù)后預(yù)后指標(biāo)：

C反應(yīng)蛋白/白蛋白比值可反映患者術(shù)后術(shù)后預(yù)后代謝的恢復(fù)，與術(shù)后長期臨床結(jié)局相關(guān)，術(shù)前較低的 LCR（淋巴細(xì)胞與C反應(yīng)蛋白比值）與結(jié)直腸癌術(shù)后短期和長期不良臨床結(jié)局相關(guān)（1A 類）

????腫瘤患者在手術(shù)前通過正常進(jìn)食不能達(dá)到能量需求時：

推薦患者在手術(shù)前應(yīng)用ONS(口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑），術(shù)前EN(腸內(nèi)營養(yǎng))治療可以在入院前實施。

????對營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的腫瘤手術(shù)患者，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足營養(yǎng)需求：

推薦在住院期間及出院后都進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)(首選ONS，其次為管飼）。

????術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食和腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足能量需要的 50% 超過7天：

推薦EN聯(lián)合PN。

????需要營養(yǎng)治療的患者，EN不耐受或不可行時：

應(yīng)盡早實施PN（腸外營養(yǎng)）。術(shù)后長期 PN治療的患者，需要同時補(bǔ)充維生素和微量元素。推薦 PN 采用全合一或預(yù)裝多腔袋制劑。一旦患者的腸道功能恢復(fù)，應(yīng)盡早利用腸道，但需排除腸梗阻、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及腸缺血等腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證。

????對接受大型頸部手術(shù)或腹部手術(shù)的患者：

推薦圍手術(shù)期（術(shù)前5~7天，持續(xù)到術(shù)后7天）應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸、n-3 PUFA 和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)。免疫營養(yǎng)素是指富含特定營養(yǎng)素的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，有助于改善免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的一類特殊營養(yǎng)物質(zhì)。常用的免疫營養(yǎng)素包括核苷酸、精氨酸、n-3 多不飽和脂肪酸等。

腫瘤患者化療期間的營養(yǎng)治療

營養(yǎng)不良會降低患者對治療的耐受性，出現(xiàn)減量或化療頻繁中斷，影響抗腫瘤治療效果。營養(yǎng)治療可以減少化療對患者營養(yǎng)的負(fù)面影響，保證化療療程和應(yīng)有的療效。

????營養(yǎng)干預(yù)指征：

已存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的患者，建議營養(yǎng)治療（1A類），如果化療嚴(yán)重影響攝食，每日攝入能量低于需要量 60%超過1~-2 周，或者預(yù)計患者將有7天及以上不能進(jìn)食，或者因攝入不足導(dǎo)致患者體重下降時（2A類），建議啟動營養(yǎng)治療。

????保持體力活動：

推薦患者在化療期間在可耐受范圍內(nèi)保持體力活動，保持適量的有氧運(yùn)動和/或抗阻力訓(xùn)練以維持肌肉量（1A類）。建議接受化療的腫瘤患者多運(yùn)動，避免久坐的生活方式，根據(jù)自身體力狀況選擇合適的運(yùn)動方式和運(yùn)動量，如每天步行，或?qū)I(yè)教練指導(dǎo)下的體能鍛煉。每次持續(xù) 10~60 分鐘，每周 3~5 次。

????營養(yǎng)治療路徑選擇：

首選營養(yǎng)教育與膳食指導(dǎo)!腸內(nèi)營養(yǎng)首選 ONS，口服不足或不能時，用管飼補(bǔ)充或替代（1A 類）

嚴(yán)重黏膜炎或嚴(yán)重胃腸道功能受損患者，經(jīng)口進(jìn)食和EN 仍不能滿足營養(yǎng)需求，應(yīng)考慮EN 聯(lián)合PN（IA類）。對EN不可行或不耐受患者，推薦全腸外營養(yǎng)（1A類）

????因腫瘤導(dǎo)致經(jīng)口攝食困難或食物通過上消化道困難而能量攝入不足的患者：

可以通過管飼來維持營養(yǎng)狀態(tài)。研究證實，食物攝入不足的患者應(yīng)用腸內(nèi)管飼比經(jīng)口喂養(yǎng)更有效，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)比遲給或不給腸內(nèi)營養(yǎng)者，患者的體重明顯增加，治療中斷和再入院率降低。需要長期管飼時（>4 周），建議行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）等。

????化療患者營養(yǎng)配方：

一般情況下，化療患者的營養(yǎng)治療（腸內(nèi)）選擇整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方。根據(jù)個體情況選擇特殊配方。高能量密度配方可減少攝入量，可能有更好的依從性。n-3 PUFA 強(qiáng)化型腸內(nèi)營養(yǎng)配方對改善惡病質(zhì)可能有益。短肽制劑含水解蛋白無需消化，吸收較快。適合消化功能受損的患者，如手術(shù)后早期、放化療患者，老年患者。

腫瘤患者放療期間的營養(yǎng)治療

????營養(yǎng)干預(yù)指征：

存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者（IA類）、營養(yǎng)攝入不足的患者（IA類）、放療后口腔、食管、胃腸道黏膜反應(yīng)分級3級及以上者（1A類），如需要營養(yǎng)治療，應(yīng)盡早開始（1A類）符合食管癌放療前腸內(nèi)營養(yǎng)治療指征的患者（2A類）需要營養(yǎng)治療，但不能耐受EN，推薦PN（1A類）。沒有胃腸道功能障礙的患者，PN 沒有必要（1A類）。

????營養(yǎng)素：

腸內(nèi)營養(yǎng)選用標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方制劑（1A類）。每日能量需要按25~30keal/（kg·d）來估算，蛋白質(zhì)攝入量為1.5~2.0g/（kg·d）（2A類）。

????營養(yǎng)治療路徑選擇：

首選營養(yǎng)教育與膳食指導(dǎo)。對腸道功能允許者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)首的首選ONS，其次為管飼（1A類）；梗阻性頭頸部腫瘤或食管癌患者影響吞咽功能者，EN 應(yīng)盡早管飼給予（2A類）需要營養(yǎng)治療，但不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，推薦腸外營養(yǎng)（1A類）；沒有胃腸道功能障礙的患者，腸外營養(yǎng)沒有必要（1A類）。

????免疫營養(yǎng)素：

頭頸部腫瘤同步放化放療期間，推薦口服谷氨酰胺以減輕口腔黏膜炎（2A類）。另外，補(bǔ)充n-3PUFA ，可能改善患者食欲、維持或增加體重（2B類）

腫瘤患者終末期間的營養(yǎng)治療

????營養(yǎng)治療：

以對癥支持治療為主（1A類）可適當(dāng)放寬飲食限制，避免強(qiáng)制飲食、防止嘔吐誤吸（2A類）。

????營養(yǎng)治療路徑選擇：

在膳食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，無法達(dá)到最低營養(yǎng)需求時，考慮腸外營養(yǎng)（1A類）。

????臨終患者的營養(yǎng)治療：

不建議對臨終患者給予營養(yǎng)治療。可根據(jù)臨終患者的個體情況給予適當(dāng)液體補(bǔ)充以糾正脫水、譫妄、電解質(zhì)紊亂等癥狀。

腫瘤患者常見的營養(yǎng)誤區(qū)

Q1

不吃東西就會把惡性腫瘤細(xì)胞餓死嗎？

當(dāng)然不會。其實我們醫(yī)學(xué)上所說的“餓死腫瘤”，是使用一些抑制腫瘤細(xì)胞周圍血管新生的藥物來切斷腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)，而不是靠不吃東西來餓死腫瘤細(xì)胞的。當(dāng)機(jī)體攝入營養(yǎng)不足時，更兇狠的腫瘤細(xì)胞會搶奪營養(yǎng)，使正常的細(xì)胞無法發(fā)揮其生理功能，最終餓死的是本人。另外，目前也還沒有任何證據(jù)表明吃得太營養(yǎng)會把腫瘤喂大而引起腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

Q2

每天喝湯，營養(yǎng)多多？

很多人認(rèn)為“營養(yǎng)都在湯里”，腫瘤患者多喝湯就能補(bǔ)充營養(yǎng)，其實湯里的蛋白質(zhì)僅有肉的1/15，脂肪還比較高，所以想多補(bǔ)充營養(yǎng) ,應(yīng)將湯和肉一起吃。

Q3

有什么需要忌口的嗎，比如“發(fā)物”？

西醫(yī)并沒有“發(fā)物”的說法的，而中醫(yī)所講的“發(fā)物”指的是：某些食物所含的異性蛋白成為過敏源，引起變態(tài)反應(yīng)性疾病復(fù)發(fā)、一些刺激性較強(qiáng)的食物，如酒類、蔥蒜等辛辣刺激性食品對炎性感染病灶，易引起炎癥擴(kuò)散，以及某些激素，會促使人體內(nèi)的某些機(jī)能亢進(jìn)或代謝紊亂。目前沒有任何證據(jù)證明吃“發(fā)物”會引起腫瘤的復(fù)發(fā)！所以什么雞肉、牛羊肉、魚肉等等優(yōu)質(zhì)蛋白是鼓勵腫瘤患者多吃的。

Q4

有錢就拿來買藥治病了，花在營養(yǎng)上浪費(fèi)了？

買藥治病固然重要，但是如果營養(yǎng)跟不上了，也會影響手術(shù)、化療、放療的療效，而且可能因為營養(yǎng)太差最后連治療都用不上了，這種為了省小錢后面花大錢的例子在臨床上是屢見不鮮的。

Q5

不是越貴的補(bǔ)品就是好的

昂貴的補(bǔ)品并不比普通隨手可得的蛋、奶、魚、肉等更營養(yǎng)，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可以適量吃，但是不用過多追求?？梢栽趯I(yè)的臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下，根據(jù)自身身體狀況 ，選擇合適的食譜或醫(yī)療食品 。

Q6

需要營養(yǎng)就去醫(yī)院打營養(yǎng)針

打營養(yǎng)針屬于腸外營養(yǎng)，而營養(yǎng)吸收最好的部位是胃腸道，經(jīng)口或胃腸道給予的腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需要，保護(hù)腸道菌群，人為的營養(yǎng)針完全不能完美地模仿人體胃腸的吸收功能，而且有可能會增加心肝腎功能的負(fù)擔(dān)。除非出現(xiàn)胃腸功能衰竭、重度嘔吐、腸梗阻等無法通過腸道吸收的情況才考慮腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)針。

常見癥狀的飲食指導(dǎo)

????疲勞和乏力

多食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物如肉、蛋、奶、魚等、若攝入較少，可補(bǔ)充一些乳清蛋白質(zhì)粉、新鮮的蔬菜和水果，攝入不足，做成蔬果汁加堅果補(bǔ)充，同時適當(dāng)用一些補(bǔ)血益氣的藥膳如阿膠、黃芪、黨參、當(dāng)歸、大棗、山藥等配一些食材食療。

????食欲不振

少食多餐，進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食。用餐前適當(dāng)活動或使用少許開胃、助消化的食物如山楂、麥芽、蘿卜、山藥、酸奶等。必要時處方增加食欲的藥物，如甲地孕酮。

????口腔潰瘍

可進(jìn)食少渣半流質(zhì)或質(zhì)軟食物。避免酸味強(qiáng)的或粗硬生硬食物。必要時可利用吸管吸吮液體食物。吃高蛋白質(zhì)、高熱量的食物，以加速愈合過程。

????惡心、嘔吐

在食物中加姜汁或喝些陳皮茶、白蘿卜、麥芽湯等。嘔吐嚴(yán)重：2小時內(nèi)避免進(jìn)食。防止脫水，經(jīng)常喝清流質(zhì)，如肉湯、 水、果汁等。

????便秘

增加含膳食纖維素食物，如增加蔬菜、水果、薯類等，適當(dāng)增加水分，如蜂蜜水、綠茶水等。

????腹瀉

避免食用會加重腹瀉的高纖維食品，如堅果、瓜子、全谷物、豆類、生的水果和蔬菜等。避免食用高脂肪食品，如油炸和油膩食物。食含有粗纖維少的蔬菜如冬瓜、去皮西紅柿、煮熟的生菜、土豆等并輔以小米粥、蛋黃米湯等食物。喝一些果子水、菜水以保持電解質(zhì)平衡。

????骨髓抑制

食用高蛋白質(zhì)和養(yǎng)血補(bǔ)血的食物：豬肉、牛肉、雞肉、魚肉、動物肝臟、顧磊、黑木耳、黑米、黑芝麻、大棗、花生等；避免喝濃茶。

參考文獻(xiàn)

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