南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院  梁敏

營(yíng)養(yǎng)不良是慢性腎臟病的常見(jiàn)并發(fā)癥，是CKD發(fā)展和死亡率升高的危險(xiǎn)因素。膳食營(yíng)養(yǎng)是CKD患者管理的重要部分，國(guó)內(nèi)外相繼推出一系列CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療指南來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，包括2021版《中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南》。血液透析患者由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足、胃腸功能障礙、透析本身的影響等因素，營(yíng)養(yǎng)不良的患病率更高，并由此發(fā)生諸多不良后果。本文闡述維持性血液透析（MHD）患者營(yíng)養(yǎng)支持與蛋白質(zhì)的攝入管理，并著重分享南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科梁敏教授團(tuán)隊(duì)在此方面進(jìn)行的一些探索。

一、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：頻度、方法和內(nèi)容

MHD患者至少每年進(jìn)行2次常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查，以識(shí)別有蛋白能量消耗（PEW）風(fēng)險(xiǎn)的人群；MHD患者應(yīng)在透析開(kāi)始前90天進(jìn)行1次全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)，內(nèi)容與方法包括：①飲食調(diào)查：3日飲食記錄法（透析和非透析日記錄3天食物）是首選方法；②人體測(cè)量：測(cè)量指標(biāo)包括體重、BMI、肱三頭肌皮褶厚度、腰圍、臀圍和上臂肌圍等；③生化指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、膽固醇、甘油三酯、尿酸及電解質(zhì)，以及標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解代謝率（nPCR)；④炎癥指標(biāo)：CRP、TNF-α及IL-6等；⑤人體成分分析：生物電阻抗（BIA），雙能X線密度儀（DEXA）；⑥主觀綜合性評(píng)估：主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）、營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分法（MIS）。南方醫(yī)院梁敏、秦獻(xiàn)輝等牽頭開(kāi)展研究[1]，比較了不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)MHD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果顯示，主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）、營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分法（MIS）和老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）的AUC面積均顯著大于營(yíng)養(yǎng)客觀評(píng)分法（OSND）（P<0.05），SGA、MIS和GNRI之間的AUC面積無(wú)顯著差異（P>0.05）。此外，在對(duì)我國(guó)MHD患者蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）的診斷效能方面，GNRI評(píng)分的AUC面積顯著大于其他3種評(píng)分方法（P<0.001），7分SGA的AUC面積顯著小于其他3種評(píng)分方法（P<0.001），而MIS和OSND評(píng)分的AUC面積無(wú)明顯差異（P=0.514）。

二、膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查：營(yíng)養(yǎng)素、飲食構(gòu)成與模式

慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)踐指南（2018年版）推薦，應(yīng)給予個(gè)體化的優(yōu)化蛋白飲食方案，推薦蛋白質(zhì)攝入量維持在1.0~1.2 g/kg/d，經(jīng)全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況后，可補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑0.12 g/kg/d；飲食中的高生物價(jià)蛋白質(zhì)占比50%以上；能量攝入應(yīng)不低于35 kcal/kg/d，60歲以上患者、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀況良好者（血清白蛋白>40 g/L，SGA評(píng)分A級(jí)）可減少至30~35 kcal/kg/d。近年來(lái)，南方大學(xué)南方醫(yī)院腎臟科梁敏教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一系列的中國(guó)MHD患者膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，對(duì)MHD患者的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入、飲食構(gòu)成和模式進(jìn)行了研究。

膳食能量相關(guān)研究

他們對(duì)來(lái)自廣東8家血液透析中心的1039例MHD患者開(kāi)展研究，探索膳食能量攝入與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系[2]。結(jié)果顯示，MHD患者膳食能量攝入普遍不足，研究人群的平均能量攝入量（DEI）為29.31 kcal/kg IBW/d，能量攝入達(dá)標(biāo)率僅為30.7%。中位隨訪28個(gè)月期間，能量攝入與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈U型曲線關(guān)系，過(guò)低、過(guò)高膳食能量攝入增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

膳食蛋白質(zhì)（DPI）相關(guān)研究

梁敏教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者的平均蛋白質(zhì)攝入量（NDPI）為 1.08 g/kg IBW/d，按照中國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率為55.8%，按照K/DOQI指南達(dá)標(biāo)率僅為33.1%。中位隨訪45個(gè)月，與DPI 1.0~<1.4 g/kg組MHD患者相比，DPI<1.0組MHD患者的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（P值均<0.0001）（表1）[3]。

表1. 低蛋白質(zhì)攝入增加MHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)

谷物、果蔬、豆類、種子和堅(jiān)果等也是蛋白質(zhì)的來(lái)源。采用分段回歸模型探索MHD患者膳食植物蛋白與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系[4]。結(jié)果顯示，MHD患者植物蛋白攝入比例為53.8%±13.4%，植物蛋白攝入量為30.9 ± 10.3 g/d。植物蛋白百分比與MHD患者全因死亡和心血管死亡的曲線擬合（圖1）；多因素 COX 分析顯示植物蛋白攝入比例過(guò)低（<40%）或過(guò)高（≥70%）均增加MHD患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

圖1. 植物蛋白百分比與MHD患者全因死亡（左圖）和心血管死亡（右圖）的曲線擬合

膳食纖維攝入量（DFI）相關(guān)研究

Zizhen Lin等的研究[5]顯示，MHD患者膳食纖維攝入量普遍嚴(yán)重不足，平均膳食纖維攝入量?jī)H為8.9 ± 4.0 g/d（0.16 ± 0.07 g/kg/d），比較DFI三等分組，第2、3三等分（DFI≥0.13 g/kg/d）組的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于第1三等分組（DFI<0.13 g/kg/d）（P=0.04，調(diào)整后的HR：0.71，95%CI：0.51~0.97）。

其他

此外，南方醫(yī)院腎臟科尚未發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，蔬菜攝入與MHD患者的生存預(yù)后曲線擬合，低蔬菜攝入量與MHD患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；在MHD患者中，膳食多樣性評(píng)分（DDS）呈正態(tài)分布，Kaplan-Meier曲線生存分析提示，DDS低水平組的患者全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。

三、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：獲益與不足

指南建議為CKD 1-5D期的成年患者提供醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT)，以優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥和延緩腎病進(jìn)展。對(duì)于CKD 1-5D期及腎移植后成年患者，應(yīng)根據(jù)個(gè)人需要、營(yíng)養(yǎng)狀況及合并癥情況，合理進(jìn)行MNT治療。如果膳食指導(dǎo)不能達(dá)到足夠能量和蛋白質(zhì)攝入，應(yīng)至少進(jìn)行3個(gè)月的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑試驗(yàn)，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況。他們進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、開(kāi)放標(biāo)簽隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在研究在膳食能量攝入<30 kcal/kg IBW/d的MHD患者中，每天增加300 kcal的能量攝入對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[6]。MHD患者經(jīng)過(guò)篩選后，隨機(jī)分配進(jìn)行正常飲食+費(fèi)瑞卡60 ml，每日一次，飯后口服（干預(yù)組）或正常包含（對(duì)照組），持續(xù)12周。結(jié)果顯示，高密度能量補(bǔ)充劑增加MHD患者的能量攝入，雖然短時(shí)補(bǔ)充高密度能量對(duì)HD患者的相位角無(wú)明顯影響，但顯著增加BMI、升高使血清白蛋白、改善脂肪組織指數(shù)。干預(yù)組最常見(jiàn)的不良事件是胃腸道癥狀，主要包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹和腹瀉。

小結(jié)

營(yíng)養(yǎng)管理是MHD患者管理的重要組成部分。目前，血液透析患者營(yíng)養(yǎng)管理的現(xiàn)狀和問(wèn)題是：注重主要營(yíng)養(yǎng)因素，對(duì)其他營(yíng)養(yǎng)素和飲食行為關(guān)注不足；相關(guān)證據(jù)主要來(lái)源于歐美人群，我國(guó)患者飲食狀況及其影響有待闡明；醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療策略未定，相關(guān)產(chǎn)品少，證據(jù)缺乏。這也是我們未來(lái)研究的方向。血液透析患者膳食營(yíng)養(yǎng)管理任重道遠(yuǎn)。

專家簡(jiǎn)介

梁  敏 教授

南方醫(yī)院腎內(nèi)科副主任
國(guó)家腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副主任

博士生導(dǎo)師

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)委員

中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員兼秘書(shū)長(zhǎng)

國(guó)家健康科普專家?guī)斐蓡T

廣東省醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)腎臟病學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員

廣東省腎臟病學(xué)會(huì)副主委

參考文獻(xiàn)

（上下滑動(dòng)可查看）1. Chen J, et al. Comparison of three nutritional screening tools for predicting mortality in maintenance hemodialysis patients. Nutrition. 2019 Nov-Dec;67-68:110532. 2. Yang Y, et al. The association between dietary energy intake and the risk of mortality in maintenance haemodialysis patients: a multi-centre prospective cohort study. Br J Nutr. 2020 Feb 28;123(4):437-445. 3. Wang J, et al. Dietary protein intake and the risk of all-cause and cardiovascular mortality in maintenance hemodialysis patients: A multicenter, prospective cohort study. Nutrition. 2022 Mar;95:111564. 4. He Y, et al. Dietary Plant Protein and Mortality Among Patients Receiving Maintenance Hemodialysis: A Cohort Study. Am J Kidney Dis. 2021 Nov;78(5):649-657.e1. 5. Lin Z, et al. Higher dietary fibre intake is associated with lower CVD mortality risk among maintenance haemodialysis patients: a multicentre prospective cohort study. Br J Nutr. 2021 Nov 28;126(10):1510-1518. 6. Yang Y, et al. The Effects of Oral Energy-Dense Supplements on Nutritional Status in Nondiabetic Maintenance Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Aug;16(8):1228-1236. 聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士了解最新醫(yī)藥資訊參考使用，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)。該等信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議，如果該信息被用于資訊以外的目的，本站及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

（來(lái)源：《腎醫(yī)線》編輯部）

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網(wǎng)址: 血液透析中營(yíng)養(yǎng)支持與蛋白質(zhì)攝入管理：來(lái)自南方醫(yī)院腎內(nèi)科的探索 http://m.u1s5d6.cn/newsview738247.html